Xy Versicherung

Ort/Datum

Versicherungsschein Nr. xx
Versicherungsnehmer: xx
Hier: Widerspruch gem. § 5 a VVG a.F.

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit erkläre ich gegen den Versicherungsvertrag vom xx mit der Vertragsnummer xx
den Widerspruch gem. § 5 a VVG a.F. 
Damit habe ich Anspruch auf verzinsliche Rückzahlung aller Prämien. 
Deshalb bitte ich Sie, Auskunft darüber zu erteilen, wie hoch die Summe aller von mir auf den Versicherungsvertrag gezahlten Beiträge ist und wie der Beitragsverlauf war.
Diesen Betrag zuzüglich Zinsen haben Sie sodann

bis zum xx [Vorschlag für Fristdauer: 4 Wochen]
auf folgendes Konto zu überweisen:
xx 
Der Widerspruch ist nicht als Kündigung zu verstehen.
Für den Fall, dass das Widerspruchsrecht von Ihnen nicht anerkannt wird, führe ich den Versicherungsvertrag unverändert fort. Ich stelle jedoch hiermit klar, dass die Prämienzahlungen bis zur endgültigen Klärung über die Wirksamkeit des Widerspruchs lediglich unter Vorbehalt erfolgen. 

Mit freundlichen Grüßen