Peter Wolnitza Juli 17, 2015 · bearbeitet Juli 17, 2015 von Peter Wolnitza Hallo, vorgestern hat ARD-Plusminus in einem kurzen Bericht auf die Problematik falscher Angaben in der persönlichen Krankenakte hingewiesen. Hier der Link zum Bericht als Video (wird wohl, wenn ich es recht verstanden habe, bis Juli 2016 abrufbar sein): Hier gehts zum Video ...der Artikel zum Nachlesen (wird wohl länger da zu finden sein):Hier zum Nachlesen Kurze Zusammenfassung: Damit der Arzt eine erbrachte Leistung bei der Kasse abrechnen kann, muss er eine Diagnose, mit einem bestimmten Schlüssel versehen, in die Krankenakte seines Patienten eintragen. Passieren dabei Fehler, egal ob aus Versehen oder mit Absicht, kann es im Leistungsfall (Wenn man BU-Leistungen beantragen muss) zu erheblichen Problemen kommen. Oftmals sind Ärzte hier auch recht kreativ, was diese "Abrechnungs-Diagnosen" anbelangt. Daher (auch wenn schon oft genug erklärt und seit Jahren so praktiziert): Kein Antrag auf BU Versicherung oder private Krankenversicherung ohne Einblick in die persönliche Krankenakte!!! Absolute Minimalforderung: Anruf in der Arztpraxis - was habt Ihr über mich in der Krankenakte stehen? Auch, wenn es nach neuen VVG - Bestimmungen (=Versicherungs Vertrags Gesetz) für den Versicherer nicht mehr ganz so einfach ist, die Leistung wegen falscher Gesundheitsangaben zu verweigern: Den Ärger kann im Ernstfall definitiv niemand gebrauchen! Lieber jetzt, zum Zeitpunkt der Antragstellung, darum kümmern, evtl. fehlerhafte Angaben zu korrigieren! Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
Gerald1502 Juli 17, 2015 Danke Peter, dass Du dieses Thema hier erstellt hast. Meiner Meinung nach war es nur eine Frage der Zeit, bis das Thema zur Sprache kommt. Der Patient hat ohne das Fachwissen des Arztes ohne weitere Hilfe keine Möglichkeit herauszufinden, was unter den abgerechneten Schlüsseln genau für Diagnosen gestellt worden sind. Da wird sicher auch ein normaler Husten als Bronchitis abgerechnet. Wenn es schlimmer kommt sogar als chronisch vermerkt... Dieses Thema sollte daher meiner Meinung nach mehr in den Fokus rücken, damit Mitglieder hier, die sich um einen Abschluss einer Versicherung informieren, sensibilisiert werden. Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
polydeikes Juli 17, 2015 · bearbeitet Juli 17, 2015 von polydeikes Doch, kann jeder leicht rausfinden. Bspw.: http://www.icd-code.de/ ... etc. pp. ... Die Schlüssel selbst kann man sowohl beim Arzt nachfragen, als auch zur Sicherheit bei der Krankenkasse anfordern (bevorzuge ich). Nur die möglichen Konsequenzen einzuordnen, in Verdachtsdiagnosen und gesicherte Diagnosen unterscheiden, wissen wann gesichert auch wirklich gesichert ist (bspw. bildgebende Diagnostik nötig?), ggf. eine Entkräftung beim Arzt bewirken ... usw. usf. ... das ist der schwierige Teil. Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
slt63 Juli 17, 2015 Vielen Dank @ P. Wolnitza Die Abrechnungsbetrügereien gibt es auch bei Privatpatienten zu genüge. Nach meiner Erfahrung ist mittlerweile ca. jede 3. bis 4. Abrechnung falsch. Da werden Spritzen abgerechnet, die nicht gegeben wurden, Zähne behandelt, die nicht vorhanden sind, Steigerungsfaktoren (3,5 oder mehr) mit hahnebüchenen Begründungen hinterlegt und eben auch falsche Diagnosen zwecks Mehrabrechnung dokumentiert. Die Gefährdung der Versicherungsverträge der Patienten wg. Vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung sind das eine. Der finanzielle Schaden durch diese betrügerischen Machenschaften sind das andere. Leider traut sich da niemand wirklich ran. Auch in dem Bericht ist das ja eher ein Nebenthema. Selbst die Privatversicherer sind da m.E. viel zu zurückhaltend; der Kunde zahlt es ja...letztlich. Ein weiteres Problem ist, daß sich auch die meisten Privatpatienten nicht darum kümmern, obwohl sie -zumindest theoretisch- aufgrund der Rechnung eine Überprüfungsmöglichkeit hätten. "Zahlt ja eh die Versicherung" hab ich da schon mehrfach bei Bekannten gehört (wohlgemerkt auch bei Leuten aus der Versicherungsbranche ) ; übrigens häufig die selben, die sich dann bei der nächsten BAP über ihren Versicherer auskot... Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
Lattenzaun Juli 17, 2015 Wenn ich als Privatpatient eine Behandlungsrechnung nicht einreiche, wird diese dann trotzdem in einer Datenbank (außer beim Arzt selbst) hinterlegt? Fals nicht könnte man ja die versicherungstechnisch relevanten Wehwehchen selbst bezahlen? (Außer man war beim Hausarzt, der wird ja sicherlich auch von der Versicherung kontaktiert werden oder?) Werde wohl auch mal selbst Einsicht nehmen müssen^^ Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
polydeikes Juli 17, 2015 Wenn ich als Privatpatient eine Behandlungsrechnung nicht einreiche, wird diese dann trotzdem in einer Datenbank (außer beim Arzt selbst) hinterlegt? Fals nicht könnte man ja die versicherungstechnisch relevanten Wehwehchen selbst bezahlen? (Außer man war beim Hausarzt, der wird ja sicherlich auch von der Versicherung kontaktiert werden oder?) Werde wohl auch mal selbst Einsicht nehmen müssen^^ Jain. IdR läuft eine solche Abrechnung über eine Abrechnungsstelle, macht ja kaum ein Arzt selbst. Schon dort liegen ggf. Daten "rum". Grundsätzlich aber ja, man kann auch als GKVler selbst zahlen. Die eigentliche Gefahr ist dabei aber nicht das "kommt der Versicherer" an die Rechnung ran. Man muss hier punktuell unterscheiden: Nehmen wir an, verschleißbedingt muss ich 1-2 Behandlungen bzgl. Bandscheibenproblematik / Bewegungsapparat über mich ergehen lassen. Ich halte mich jetzt für ganz clever, zahle selbst und schließe noch schnell eine BU ab. Ein Jahr später melde ich dann nach einem Bandscheibenvorfall den Leistungsfall an. Schon hab ich potentiell offene Flanken, beispielsweise ... : 1) Ein medizinisches Gutachten eines vom Versicherer beauftragten Arztes könnte ggf. eineindeutig nachweisen, dass der Prozess schleichend war / degenerative Veränderungen schon vorher gegeben waren ... etc. pp. ... Je nach Art der Antragsfrage produziert sich so recht schnell eine VVA. Es besteht ein erheblicher Unterschied zwischen den Antragsfragen. Bspw. "bestehen oder bestanden" oder eben "wurde in den letzten x Jahren behandelt, untersucht oder beraten zu ...". Ersterer Typus ist in dem Kontext hier kreuzgefährlich und in fast allen Anträgen irgendwie enthalten, wenn auch nicht für alle Punkte. 2) Üblich: Man geht zum Arzt im Zuge eines Leistungsantrags und macht sich kränker als man ist ... "Ich hab schon seit Jahren Migräne, Bauch, Rücken ... usw. usf. ... mir geht es ja sooo schlecht ... usw. usf." ... der Arzt meißelt fleißig mit und gute Nacht ... 3) Der Arzt wird befragt ... und das mit offiziellem Fragebogen des Versicherers. Der Arzt gibt dann an, dass bspw. Behandlung xyz am xyz. des Jahres xyz stattfand, gute Nacht ... Und derartige Schweigepflichtentbindungen für behandelnde Ärzte sind die Regel in Folge eines Leistungsantrags. 4) Lappalien ... Mal an einem Beispiel von Peter grob wiedergegeben bedient ... Herz- / Gefäßproblematik nicht angegeben ... Kunde geht lange Strecke laufen, bricht zusammen, erste Maßnahme der Ehefrau ggü. Rettungssani ...: "Mein Mann hat da seit ... Herzbeschwerden" ... gute Nacht ... --- Kurzum: Eine saubere Aufbereitung ist in der Regel jedwedem fragwürdigen Manöver vorzuziehen, nur so sichere ich mir Leistungssicherheit. Und das im Zweifel lieber per eng gefasstem Leistungsausschluß, als mit einer generellen Bombe einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung binnen der ersten 10 Jahre der Vertragslaufzeit ... Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
Faultier Juli 17, 2015 Nochmal aus Sicht eines "Betroffenen". Bin gerade dabei eine nicht ganz einfache Gesundheitshistorie aufzuarbeiten. Da sind meines Erachtens keine großen Knaller dabei, allerdings sind einige Dinge unglücklich aufgenommen worden. Dazu kommen noch Umzüge mit damit verbundenen Arztwechseln, was das relativ unübersichtlich macht. Der Königsweg für mich wäre jetzt im ersten Schritt die Abfrage aller Diagnosen bei der Krankenkasse. Die hat sie aber (angeblich) nicht. Scheinbar ist es auch nicht am Wollen, sondern am Können gescheitert. Mir wurden dutzende Seiten Patientenquittung etc. geschickt. Diagnosen liegen aber offensichtlich nur verbunden mit stationären Aufenthalten und Arbeitsunfähigkeit vor. Da ich im größten Teil der Zeit Student war, fehlt diese Verbindung in ca.90 % der Fälle. Bei Abfrage reagieren die Ärzte bzw. Sprechstundenhilfe vollkommen unterschiedlich. Manche geben bereitwillig sämtliche Daten am Telefon raus, andere wollen im ersten Schritt partout nicht verstehen, was ich von ihnen will. Manchmal weiß die Sprechstundenhilfe dafür ganz genau was ich will und zitiert frei aus der Patientenakte, was aus ihrer Sicht für den Fall relevant sei, ohne wirklich verlässliche Informationen raus zu geben. In einem Fall (und das ist bedauerlicherweise der alte Hausarzt) war/ist es besonders schwierig. Mittlerweile habe ich es geschafft der Sprechstundenhilfe klar zu machen, dass ich eben nicht mal kurz über 400 km anreisen kann, um die Informationen persönlich zu holen. Jetzt soll ich eine Versicherungsbestätigung bei der Krankenkasse anfragen und diese inkl. eines Schreibens, was ich eigentlich will an den Arzt schicken. Lange Rede kurzer Sinn: so eine Aufarbeitung kann trotz bestem Willen unfassbar mühsam sein und es lauern immer wieder versteckte Fallstricke mit denen man gar nicht rechnet (Abrechnungsziffer 35100 ). Wenn man nicht einen Makler hat, der immer wieder auf die Notwendigkeiten hinweist, kann ich durchaus verstehen, dass viele da versuchen eine Abkürzung zu wählen. Mit den bekannten Konsequenzen. Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
polydeikes Juli 17, 2015 Aber auch wieder so ein Beispiel. Die 35100 ist ja nur die kassenärztliche Abrechnung einer Differenzialdiagnose im psychosomatischen Themenkreis. Aber eben nicht der ICD 10 Schlüssel. Da geht es von bspw. R53 (Unwohlsein und Ermüdung) über die F40 Schlüssel bis hin zu "nett drüber gesprochen zu haben" ala F00 (Demenz) oder F32 (depressive Episode). Mit der 35100 kommst du also praktisch auch erstmal nicht weiter. Die 35100 wäre aber spätestens dann für den Makler der Punkt, an dem er auf den ICD10er und die Klärung drängen sollte. Die Konsequenzen liegen zwischen "nie, nimmer, nicht in aller Ewigkeit", "Rückstellung für 1-2-3-4-5 Jahre" bis hin zum akzeptablen, eng gefassten Leistungsausschluss mit Nachschauvereinbarung. --- Es bleibt im Worst Case bei Zauberworten wie "Ärztekammer" / "Kassenärztliche Vereinigung" ... etc. pp. ... aber leicht ist das natürlich nicht. --- Da die Krankenkasse nur auf Basis der Abrechnung zahlt, hat sie selbstverständlich entsprechende Daten. Aber es ist eben üblich, dass nur bspw. die AU-Zeiten der letzten 18 Monate raus geschickt werden. Hilft nur in keinster Art und Weise weiter. Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
Gast240416 Juli 17, 2015 · bearbeitet Juli 17, 2015 von Cef Die Abrechnungsbetrügereien gibt es auch bei Privatpatienten zu genüge. Nach meiner Erfahrung ist mittlerweile ca. jede 3. bis 4. Abrechnung falsch. Da werden Spritzen abgerechnet, die nicht gegeben wurden, Zähne behandelt, die nicht vorhanden sind, Steigerungsfaktoren (3,5 oder mehr) mit hahnebüchenen Begründungen hinterlegt und eben auch falsche Diagnosen zwecks Mehrabrechnung dokumentiert. Die Gefährdung der Versicherungsverträge der Patienten wg. Vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung sind das eine. Der finanzielle Schaden durch diese betrügerischen Machenschaften sind das andere. Leider traut sich da niemand wirklich ran. Auch in dem Bericht ist das ja eher ein Nebenthema. Selbst die Privatversicherer sind da m.E. viel zu zurückhaltend; der Kunde zahlt es ja...letztlich. Ein weiteres Problem ist, daß sich auch die meisten Privatpatienten nicht darum kümmern, obwohl sie -zumindest theoretisch- aufgrund der Rechnung eine Überprüfungsmöglichkeit hätten. "Zahlt ja eh die Versicherung" hab ich da schon mehrfach bei Bekannten gehört (wohlgemerkt auch bei Leuten aus der Versicherungsbranche ) ; übrigens häufig die selben, die sich dann bei der nächsten BAP über ihren Versicherer auskot... Also, bevor das hier auch ins Ärztbashing auch im WPF übergeht ( natürlich gibt es, @slt63, auch unter Ärzten schwarze Schafe). Aber der Beitrag geht weitgehend am Ziel vorbei. Das Problem in praktisch allen Fällen (!) mit denen ich zu tun hatte, sicher eine dreistellige Zahl, ist ein anderes. Die meisten Ärzte arbeiten mit Klartext-Diagnosen. Die sind im Hintergrund zT bereits bei Installation der Programme mit ICD - Kennungen versehen. Oder sie werden händisch angelegt, zT mit Vorschlägen durch die Software. Wenn hier Fehler passieren merkt man das ganze erst wenn solche Fälle (Thema des Threads)erst wenn eine Anfrage kommt. Und zigtausende von ICD Klartextdiagnosen kontrolliert keiner vorher, zumal bestimmte Begriffe (zB "Phrenulum"sowohl in der Urologie als auch zB in der Zmk- Heilkunde vorkommen (das war grad der letzte Fall in der eigenen Familie ). Anekdote am Rande: Ich habe mal einen Arzt aus der früheren DDR kennengelernt, dort gab das in ähnlicher Form. Und es gab dort als Diagnose die Kodierung für "Hinrichtung durch Fallbeil". Er hat regelmäßig und bewusst immer den gleichen Patienten in jedem Abrechnungszeitraum per Fallbeil "hingerichtet". Es ist nie aufgefallen. Wir haben dafür übrigens jetzt angeblich (ich habs noch nicht kontrolliert) "Tod auf Weltraumstartrampe" ... Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
polydeikes Juli 17, 2015 Also, bevor das hier auch ins Ärztbashing auch im WPF übergeht ( natürlich gibt es, @slt63, auch unter Ärzten schwarze Schafe). Aber der Beitrag geht weitgehend am Ziel vorbei. Das Problem in praktisch allen Fällen (!) mit denen ich zu tun hatte, sicher eine dreistellige Zahl, ist ein anderes. Die meisten Ärzte arbeiten mit Klartext-Diagnosen. Die sind im Hintergrund zT bereits bei Installation der Programme mit ICD - Kennungen versehen. Oder sie werden händisch angelegt, zT mit Vorschlägen durch die Software. Wenn hier Fehler passieren merkt man das ganze erst wenn solche Fälle (Thema des Threads)erst wenn eine Anfrage kommt. Und zigtausende von ICD Klartextdiagnosen kontrolliert keiner vorher, zumal bestimmte Begriffe (zB "Phrenulum"sowohl in der Urologie als auch zB in der Zmk- Heilkunde vorkommen (das war grad der letzte Fall in der eigenen Familie ). Also meinerseits ist ganz sicher kein "Ärztebashing" beabsichtigt. Hinsichtlich der Auswirkungen ist es jedoch relativ irrelevant, ob Probleme nun durch Absicht (das ist die Terrorvariante gem. plusminus Video) oder durch andere Gründe entstanden. Für den Betroffenen bleibt sich das völlig. Ich habe sehr durchwachsene Erfahrungen gesammelt. Teils positiv mit bemühten Ärzten, teils extrem negativ bis hin zum Nachkobern von Honoraren bei Anfragen der Versicherer. Grundsätzlich würde ich behaupten: Der Mehrheit jener Ärzte, mit denen ich beruflich im beschriebenen Kontext direkt oder indirekt zu tun hatte, ist es völlig egal, sie verstehen das Problem für den Patienten nicht und sehen den Patienten in solchen Fällen als lästiges Übel und nicht als "Kunden". Dabei ist das eine reine, persönliche Ausschnittserfahrung und keinerlei brauchbarer Schluss auf die Allgemeinheit. Anekdote am Rande: Ich habe mal einen Arzt aus der früheren DDR kennengelernt, dort gab das in ähnlicher Form. Und es gab dort als Diagnose die Kodierung für "Hinrichtung durch Fallbeil". Er hat regelmäßig und bewusst immer den gleichen Patienten in jedem Abrechnungszeitraum per Fallbeil "hingerichtet". Es ist nie aufgefallen. Nun. Das ist sicherlich durchaus witzig für den Außenstehenden. Ich fürchte nur, es kann niemand darüber lachen, der mal mit Erschöpfung in Folge einer Prüfung im Studium beim Arzt war und nun psychosomatische ICD 10er hat und in Folge keine oder nur eingeschränkt eine BU bekommen kann. Und auch das ist regelmäßige Praxis bei mir, gerade in diesem Moment laufen 2 (!) Rivobemühungen in diesem Kontext (oder im weitesten Sinne dadurch bedingt), ganz aktuell. Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
Gast240416 Juli 17, 2015 · bearbeitet Juli 17, 2015 von Cef Moin Poly, nein, ich habe Dich nicht gemeint. Ich gebe Dir da in allen Punkten Recht. Mein Beitrag bezog sich auf das "wie" (so etwas zustande kommt). Unter anderem übrigens auch auf die Tiefe, mit der verschlüsselt wird. Für die Betroffenen, zu denen auch schon meine Familie gehörte, war das mehr als unangenehm. Aber es steckt halt machmal/oft/meistens keine böse Absicht dahinter. Herzliche und heiße Grüße Cef Back to topic? Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
polydeikes Juli 17, 2015 Ich gebe Dir da in allen Punkten Recht. Mein Beitrag bezog sich auf das "wie" (so etwas zustande kommt). Unter anderem übrigens auch auf die Tiefe, mit der verschlüsselt wird. Für die Betroffenen, zu denen auch schon meine Familie gehörte, war das mehr als unangenehm. Aber es steckt halt machmal/oft/meistens keine böse Absicht dahinter. Herzliche und heiße Grüße Cef Back to topic? Du bist absolut on topic, meine Meinung. Wer kann mehr darüber sagen als ein Arzt mit beruflicher Praxis. Ich wollte dir nur zu verstehen geben, dass ich von der Art und Weise der Berichterstattung von plusminus wieder einmal denkbar wenig halte. Ich kann es auch platter formulieren: Es kotzt mich regelmäßig an, dass für undifferenzierte "Angst- und Panikmache" meine GEZ Gebühren fließen. Ich finde es aber halt löblich, dass überhaupt mal derart medienwirksam drauf aufmerksam gemacht wird. Auch wenn ich das "wie" ähnlich wenig gut und ähnlich wenig zielführend finde wie du. Auch das platt formuliert: Anstatt ontopic zu bleiben, konstruiert plusminus lieber eine nationale Ärzteverschwörung. Nutzen [Fragezeichen] So richtig on-Topic wäre, wenn du bspw. mal eine Erfahrung aus Ärztesicht schilderst, wie du in solchen Fällen vorgegangen bist. Das würde die Diskussion sicherlich noch zusätzlich erheblich bereichern. Aber off-topic warst du mMn so oder so nicht. Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
Gast240416 Juli 17, 2015 · bearbeitet Juli 17, 2015 von Cef Tja, eine Ärztesicht gibt es ebensowenig wie "das beste Depot ". In meinem Fall: Mir wars jedesmal peinlich und ich habe in beiden Malen (in zwanzigjährier Tätigkeit) sofort eine unanzweifelbare Bescheinigung ausgestellt. Die Kollegen, mit denen ich arbeite handhaben das genauso. Und: Gerade bei jungen Menschen passen wir sehr auf im Zeifelsfall die banalere Diagnose zu nehmen ... Manche mögen es kaum glauben, aber uns ist der Patient näher als die Versicherung. Das Problem ist also grundsätzlich sehr wohl bekannt. Gruß. Cef Edit: Und zu Plusminus gebe ich Dir außerdem noch Recht. Alles andere gibt keine Quote. Meist Gelbe Presse für Fortgeschrittene. Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
Faultier Juli 17, 2015 Aber auch wieder so ein Beispiel. Die 35100 ist ja nur die kassenärztliche Abrechnung einer Differenzialdiagnose im psychosomatischen Themenkreis. Aber eben nicht der ICD 10 Schlüssel. Da geht es von bspw. R53 (Unwohlsein und Ermüdung) über die F40 Schlüssel bis hin zu "nett drüber gesprochen zu haben" ala F00 (Demenz) oder F32 (depressive Episode). Mit der 35100 kommst du also praktisch auch erstmal nicht weiter. Die 35100 wäre aber spätestens dann für den Makler der Punkt, an dem er auf den ICD10er und die Klärung drängen sollte. Die Konsequenzen liegen zwischen "nie, nimmer, nicht in aller Ewigkeit", "Rückstellung für 1-2-3-4-5 Jahre" bis hin zum akzeptablen, eng gefassten Leistungsausschluss mit Nachschauvereinbarung. --- Es bleibt im Worst Case bei Zauberworten wie "Ärztekammer" / "Kassenärztliche Vereinigung" ... etc. pp. ... aber leicht ist das natürlich nicht. --- Da die Krankenkasse nur auf Basis der Abrechnung zahlt, hat sie selbstverständlich entsprechende Daten. Aber es ist eben üblich, dass nur bspw. die AU-Zeiten der letzten 18 Monate raus geschickt werden. Hilft nur in keinster Art und Weise weiter. Das ist mir durchaus klar und auch das perfide dabei. Der Abrechnungsschlüssel wurde bei einem Thema verwendet, das ich ohne die von der Krankenkasse zur Verfügung gestellte Patientenquittung nie weiter verfolgt hätte, da nicht so gravierend und in Fragebögen auch nie abgefragt und auch definitiv ohne bleibende Schäden in der Behandlung abgeschlossen. Letztenendes habe ich dann beim Arzt angerufen und die Schwester meinte die Ärztin meldet sich vermutlich in der nächsten Woche irgendwann. Die Ärztin hat tatsächlich direkt morgens am nächsten Tag angerufen und war wohl etwas peinlich berührt. Sie hat mir dann die Diagnosen + ICD 10 Nummern durchgegeben, die in der Patientenakte vermerkt waren und die waren zumindest aus meiner Laiensicht "in Ordnung". Bin mal gespannt was die Makler denen ich das vorlege dazu sagen. Mich lässt das ganze nur etwas ratlos, weil sich sowas auch mal hinter einer vermeintlich harmlosen Behandlung verstecken kann und man keine Chance hat es zu merken, wenn man nicht gerade eine Patientenquittung abfordert, die für die Aufarbeitung der Gesundheitshistorie eher weniger hilfreich ist. Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
polydeikes Juli 17, 2015 Die ärztliche Bescheinigung (generell) ist idR auch der von uns angeratene Weg. Nur löst er das Grundproblem nicht auf. Ich versuch mal kurz zu skizzieren, was aus meiner Sicht drin stehen muss. Wann war der Patient mit welchen Beschwerden beim Arzt? Wurden Medikamente verschrieben, wenn ja welche? Wurden bspw. physiotherapeutische Maßnahmen eingeleitet (+ generell bspw. Massagen)? Wurde die Behandlung abgeschlossen / war der Patient nicht nochmal wegen der Beschwerde beim Arzt? Alternativ Zeitraum der Behandlung und Zeitpunkt des Behandlungsabschlusses? Natürlich schlecht zu pauschalisieren, immer eine Frage des Einzelfalles ... --- Bzgl. ärztliche Bescheinigung im Sinne von eine Verdachtsdiagnose entkräften: Welche Verdachtsdiagnose bestand. Hat diese sich bestätigt? Nein? War der Patient zweifelsfrei nicht noch einmal in Behandlung im Kontext? --- Was quasi gar nichts mehr bringt, ist das rumdoktern an gesicherten Diagnosen, beispielsweise begleitet durch bildgebende Diagnostik. Nehmen wir an, auf einem Röntgenbefund wurde eine eher zweifelhafte entzündliche Erkrankung diagnostiziert. Praktisches Beispiel aus jüngerer Vergangenheit, Morbus Baastrup. Egal was der Arzt entkräftet oder bescheinigt, der Versicherer wird es nicht kaufen, so Beschwerden bestanden. Reine praktische Erfahrung. Man kann nur mühevoll versuchen den Beweis zu führen, dass die Ausprägung von xyz bspw. bildgebend belegt kein Problem für den Versicherer darstellt. Und das bedarf individueller Risikobeurteilung, das macht ohne Antrag nicht einmal eine handvoll der BU Gesellschaften freiwillig mit. --- Und nochmal aus versicherungstechnischer Sicht stark vereinfacht: Grundsätzlich geht es darum, dass der Versicherer dem Versicherungsnehmer bei Vorwurf eine Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht einen Schweregrad des Verschuldens vorwirft, idR Vorsatz, selten Arglist. Nun ist es erstmal am Versicherungsnehmer dies zu widerlegen, bspw. "es war aber kein Vorsatz". Und die Aufbereitung im Sinne solcher ärztlichen Bescheinigungen liefert in diesem Kontext den wesentlichen Dienst. Saloppe Pflicht des VN gem. §19 VVG: "Denk mal 10 min in Ruhe drüber nach und beantworte alles, wonach der Versicherer fragt ..." Diese Pflicht ist mit dem Arztbesuch und Arztbescheid / -befund / -bericht mehr als übererfüllt. Daraus im Zweifelsfall noch bspw. einen Vorsatz oder gar eine Arglist zu basteln -> quasi unmöglich. Vorbehaltlich diverser kleiner Fallstricke, wie bspw. dem Arzt ein vorgeschriebenes Blatt zur Unterschrift vorlegen ... im Zweifelsfall ganz ganz böser Fehler. --- Das Problem ist also grundsätzlich sehr wohl bekannt. Tjoa, bei den mir bisher direkt oder indirekt begegneten Exemplaren deiner Zunft eher weniger. So Sprüche wie "das interessiert eh keine Versicherung", "das haben wir noch nie gebraucht" ist da durchaus an der Tagesordnung. Aber wie sagt man so schön bei uns: "Jeder Jeck is anners ..." Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
Gast240416 Juli 17, 2015 · bearbeitet Juli 17, 2015 von Cef Die Ärztin hat tatsächlich direkt morgens am nächsten Tag angerufen und war wohl etwas peinlich berührt. Sie hat mir dann die Diagnosen + ICD 10 Nummern durchgegeben, die in der Patientenakte vermerkt waren und die waren zumindest aus meiner Laiensicht "in Ordnung". Bin mal gespannt was die Makler denen ich das vorlege dazu sagen. Mich lässt das ganze nur etwas ratlos, weil sich sowas auch mal hinter einer vermeintlich harmlosen Behandlung verstecken kann und man keine Chance hat es zu merken, wenn man nicht gerade eine Patientenquittung abfordert, die für die Aufarbeitung der Gesundheitshistorie eher weniger hilfreich ist. I do not walk alone ... Übrigens gibt es noch einen Knackpunkt, vielleicht der schwierigste: .Wenn nämlich die Sachbearbeiter oder Ärzte der Versicherungen falsch decodieren und dann auf ihrer (dann falschen) Diagnose herumarbeiten. Das merkt nämlich niemand außerhalb, und einen Fehler einzuräumen fällt Versicherungen offensichtlich noch schwerer. Ansonst hat Poly in seinem letzte Beitrag schon wieder Recht in allen Punkten. Ein letzter Punkt noch von mir: Seid lieb zu Euren Doctors. Wie man in den Wald hereinruft schallt es manchmal auch raus. Manche Patienten kommen wegen Bagatellen flügelschlagend und kurz vorm "Vor-Wut-platzen" in eine Praxis. Die Kommunikation läuft dann auch bei gutem Willen des Personals wie zu erwarten. Statt dessen zB um einen zeitnahen Kurztermin bitten und mit einem Lächeln klären ob das Problem wirklich beim Arzt liegt? Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
polydeikes Juli 17, 2015 · bearbeitet Juli 17, 2015 von polydeikes I do not walk alone ... Übrigens gibt es noch einen Knackpunkt, vielleicht der schwierigste: .Wenn nämlich die Sachbearbeiter oder Ärzte der Versicherungen falsch decodieren und dann auf ihrer (dann falschen) Diagnose herumarbeiten. Das merkt nämlich niemand außerhalb, und einen Fehler einzuräumen fällt Versicherungen offensichtlich noch schwerer. Womit wir jetzt eher in der Leistungsfallbearbeitung wären. In der Antragsstellung interessiert sich die Versicherung nicht für bspw. einen ICD10er, die Versicherung will ja die ihr zustehende Angabe durch den VN und dem ist das rechtlich in keinster Weise zuzumuten. Das nur kurz angemerkt, da wir hier zwischen verschiedenen Zeitpunkten innerhalb der Diskussion hin und her springen. In der Antragsstellung würde eine eingereichte Diagnose schlichtweg zur Musterannahme "schlimmster möglicher Fall" führen und entsprechend bewertet werden, sofern keine zusätzlichen Informationen vorhanden sind. Welche wiederum von Blutwerten über Fragebögen ... ach zig Sachen können es sein, die konkretisieren. Grundsätzlich gilt nach wie vor die Denkweise, dass die klare Mehrheit der Versicherungsnehmer automatisch Versicherungsbetrüger sind. Diese Grundannahme ist derart manifestiert im System, dass ja bspw. auch die Ratingagenturen auf Basis dieser Grundannahme bewerten. Schon daher würde ich es möglichst unterlassen Versicherer kommentarlos mit Diagnosen zu konfrontieren, gilt für alle Produkte in dem Kontext, auch die von mir verhasste KV Sparte. Ansonsten kann man es nicht treffender formulieren als Cef es getan hat: Der Versicherer irrt nie! (denkt der Versicherer) --- Ein letzter Punkt noch von mir: Seid lieb zu Euren Doctors. Wie man in den Wald hereinruft schallt es manchmal auch raus. Meist der erste Satz, den ich einem Kunden mitgebe: "Höflich aber bestimmt ..." Statt dessen zB um einen zeitnahen Kurztermin bitten und mit einem Lächeln klären ob das Problem wirklich beim Arzt liegt? Da ich beide Seiten in jeweils äußerst unangenehmer Ausprägung kenne, meine ich aus Erfahrungswerten sagen zu können, Probleme liegen eher selten nur an einer beteiligten Partei. --- Und um nochmal die Diskussion zu entschärfen: Erfahrungswerte, die bspw. Peter oder ich sammeln, sammeln wir ja nur mit den Ärzten direkt oder indirekt, bei denen etwas schief gelaufen ist. Mit denen, wo nichts schiefgelaufen ist, haben wir ja gar nichts zu tun. Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
Gast240416 Juli 17, 2015 Kein Antrag auf BU Versicherung oder private Krankenversicherung ohne Einblick in die persönliche Krankenakte!!! Fazit von mir: OHNE gegen VOR austauschen Und vielleicht im Threadtitel ARZTABRECHNUNGEN gegen DIAGNOSEVERSCHLÜSSELUNG ? Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
NGB_Pe Juli 17, 2015 Wie verhält es sich im umkehrten Fall? Vor 3,5 Jahren habe ich nach einer schmerzhaften Trennung meinen Hausarzt (Allgemeinmediziner) aufgesucht. Er diagnostizierte mir eine "depressive Episode" (damaliger Wortlaut). Er verschrieb mir ein Medikament, dessen Namen ist nicht mehr weiß. Es handelte sich jedoch um kein Antidepressivum. Darauf habe ich damals ausdrücklich bestanden. In einem mir kürzlich erstellen Bericht ist weder von einer "depressiven Episode" noch von einem Medikament die Rede. Den genauen Wortlaut möchte ich aus Gründen der Anonymität nicht nennen, er erwähnt jedoch nicht das Wort "Depression" und spricht explizit von keiner medikamentösen Behandlung. Wie verhalte ich mich nun, sollte die Versicherung mir einen Fragebogen zu kommen lassen? Interessiert es den Versicherer dass ich erneut geheiratet habe und mir die Trennung von damals mittlerweile so egal ist, wie ein umgefallener Sack Reis in China? Lässt sich das beweisen? Falls nein, fühle ich mich ja gerade dazu gedrängt, den Arztbericht so stehen zu lassen und auf Grund dessen weder eine Depression noch eine begleitende Medikamenteneinnahme zu erwähnen. Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
polydeikes Juli 17, 2015 Depressive Episode = Aufschub um mind. 5 Jahre oder "gar nicht, nie, nicht in aller Ewigkeit" Daraus ergibt sich, dass der Versicherer den Vertrag in Kenntnis des Umstandes nachweisbar nie geschlossen hätte, auch nicht mit Leistungsausschluss oder Zuschlag. Und daraus wiederum, dass dem Versicherer binnen der ersten 10 Jahre wirklich alle Möglichkeiten offen stehen. Heißt auch Par. 19 Abs. 4 VVG, Rücktritt bei grobfahrlässiger Anzeigepflichtverletzung. Es bedarf keines Vorsatzes oder Arglist. Im 3,5 Jahre Zeitraum besteht so oder so Angabepflicht, egal bei welchem Fragetypus. Meint, allein Arztbesuch und / oder Beschwerden sind angabepflichtig. Aus den zwei Erläuterungen sollten sich die potentiellen Konsequenzen binnen der ersten 10 Jahre Vertragslaufzeit ergeben. Der Bericht müsste schon "sehr interessant" ausgestaltet sein, als das man dieses Risiko eingehen könnte. Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
Peter Wolnitza Juli 18, 2015 · bearbeitet Juli 18, 2015 von Peter Wolnitza Kein Antrag auf BU Versicherung oder private Krankenversicherung ohne Einblick in die persönliche Krankenakte!!! Fazit von mir: OHNE gegen VOR austauschen Und vielleicht im Threadtitel ARZTABRECHNUNGEN gegen DIAGNOSEVERSCHLÜSSELUNG ? Hallo @Cef, hatte mit diesem Beitraghier gar nicht geplant, irgendein "Ärzte-Bashing" loszutreten. Als wir vor Jahren damit angefangen haben, unsere BU Kunden zum Einblick in Ihre Kranken-Akte aufzufordern - bevor wir über irgendwelche Bedingungen, Prämien etc reden - sind wir dabei im wesentlichen auf drei Probleme gestossen: a) Problem Kunde Was soll das, ich bin doch kerngesund, hab nie was gehabt ausser mal ne Massage - hat ne Zeit gedauert, aber mittlerweile haben die meisten Kunden begriffen, wie wichtig es ist, die Gesundheitsfragen ordentlich aufzubereiten, um dem Versicherer keine offene Flanke zu bieten - für die Kunden, die noch nicht auf diesem Kenntnisstand sind, war eigentlich mein Posting und mein Kommentar gedacht - dazu dient letzten Endes auch der Bericht: Verbraucher zu sensibilisieren (auch um so Vermittlerwillis den Garaus zu machen: Das bischen Rücken brauchen Sie nicht anzugeben, hat doch heutzutage jeder..) b) Problem Arzt Was soll das, wenn die Versicherung was wissen will, soll sie mich anschreiben - Neben den finanziellen Motiven (unterstelle ich jetzt einfach mal) spielte hier tatsächlich eine Rolle, dass manche Ärzte (ältere Generation?) gar nicht wussten, dass Patienten ein Recht auf Akteneinsicht haben - dass da jetzt die Ärzte in dem Filmchen ein wenig zum Buhmann gemacht werden... leider deutsches Presseprinzip. Wenn Du Versicherungsmakler wärst, hättest Du Dich vermutlich daran schon gewöhnt. - ich habe in meiner Beratungspraxis alle Arten von Medizinern kennen gelernt: sehr, sehr hilfsbereite (hat als Hausarzt den Kunden sogar auf Unstimmigkeiten im Facharztbericht hingewiesen, was letzten Endes zu einer Korrektur der Diagnose führte) als auch Ärzte, bei denen der Patient eindeutig im Mittelpunkt stand..und somit leider allen im Wege! - scheint also eine ähnliche Streubreite aufzuweisen wie bei den Vermittlern von Versicherungen c) Problem Gesellschaften Warum steht bei Ihren Kunden so viel in den Gesundheitsfragen, bringen Sie nur die Kranken zu uns? - Die haben lange gebraucht, um zu verstehen, dass unsere Kunden nicht kränker sind, sondern wir einfach nur sorgfältiger gearbeitet haben. - erinnere mich an zwei, drei Kunden, die nachdem bei uns der Versicherer einen Zuschlag forderte dankend abgelehnt haben, um mir freudestrahlend drei Wochen später mitzuteilen, dass ein anderer Vermittler den Vertrag platziert hatte, ohne RZ, man müsse ja nicht jedes Kinkerlitzchen angeben, genialerweise bei der gleichen Gesellschaft, bei der wir vorher die Unterlagen des Kunden komplett auf den Tisch gelegt hatten- ein klasse Geschäft für den Versicherer, die ersten 10 Jahre absolut risikolos.... Es ist und bleibt ein spannendes Thema, ich war froh, dass es überhaupt einmal mal in den Medien thematisiert wurde. Der Film sollte auch keinesfalls so verstanden werden, dass man jetzt jede Arztrechnung penibelst checken sollte, ob der Doc irgendwo 3,50 € zuviel abgerechnet hat. Sondern eher an die eigene (Patienten)-Nase packen und nicht blau-äugig an das beantragen einer BU-Versicherung heran gehen. (Gilt für private KV natürlich ganz genauso!) @polydeikes : depressive episode (anlässlich eines bestimmten Vorfalles!) ist nicht ganz sooo dramatisch zu sehen. Bevor jetzt irgendjemand anhand des Filmes auf die Idee kommt, dem Versicherer eine Kopie seiner Krankenakte zu schicken: Das ist so ziemlich das Dämlichste, was man machen kann! Nochmal: Es reicht aus, dem Versicherer, das, wonach er in Textform fragt, wahrheitsgemäss mit eigenen Worten zu beantworten. Punkt. Nur sollte man zur Sicherheit als Kunde eben auch dafür sorgen, dass sich diese geschilderte Wahrheit auch so in den Arztakten wieder findet - denn das, was da drin steht, muss man sich im Ernstfall als "bekannt gewesen" zurechnen lassen. EDIT: Zeichensetzung verbessert Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
polydeikes Juli 18, 2015 · bearbeitet Juli 18, 2015 von polydeikes @polydeikes : depressive episode (anlässlich eines bestimmten Vorfalles!) ist nicht ganz sooo dramatisch zu sehen. Na das erklär mal jemandem, der mit genau dieser Diagnose 2008 eine Dienstunfähigkeit hingelegt hat (mir). Du kannst gern versuchen mich in einem Tarif (den ich auch haben will) unterzubringen, samt der ganzen anderen Kleinigkeiten in dem Kontext. Bist ja so schon mein Meister, aber wenn du das schaffst, mein Gott. --- Es gibt zwei Gründe, warum ich die Einschätzung nicht teile. 1) Depressive Episode = Depression. Es gibt zwar unterschiedliche Ausprägungen dieses F32 Schlüssels von F32.0 bis F32.9, aber haben will der Versicherer in der Regel keinen davon. Und das hat einen einfachen Grund. In Folge einer Depression steigt durch Studien belegt das Risiko für eine ganze Latte an Folgeerkrankungen an, beispielsweise Herzerkrankungen. Es ist dem Versicherer im Leistungsfall aber nicht möglich, einen eindeutigen Zusammenhang zwischen bspw. Herzinfarkt und Depression herzustellen. Auch wenn das Risiko für den Herzinfarkt erhöht war, Kausalität unmöglich. Von daher kann der Versicherer gem. VVG kaum agieren im Leistungsfall und auch Ausschlüsse führen nicht weiter. Demnach wird es in der Regel zu einer Rückstellung des Risikos für mind. einen Zeitraum "X" kommen, in dem keine weiteren Beschwerden auftreten dürfen, um anschließend eingedeckt werden zu können. Ich habe mich speziell in diesem Punkt für mich selbst sehr ausführlich bemüht und unter anderem fast eine Stunde mit dem Gesellschaftsarzt eines grünen Versicherers aus München diskutiert, keine Chance für mich binnen 10 Jahren. 2) Depression ist meist nur Basis weiterer Beschwerden. Und damit meine ich nicht nur die Folgeschlüssel bis F40. Hab dir ja schon mehrfach persönlich erzählt, was da in meinem Fall noch so mitschlummert. Das führt dann endgültig zum höflichen "Nein, danke." Und wie du ja weisst, bei mir gab es auch nur einen "bestimmten", später dann weggefallenen Anlass ... --- Etwas anders kann das halt in dem Fall aussehen, dass die Diagnose reine Verdachtsdiagnose, kaum begründbar, nicht belegbar und ohne entsprechende reale (Begleit-)Beschwerden war. Dann bin ich inhaltlich ganz bei dir. Im Falle einer tatsächlichen Depression allerdings eher nicht, sorry Meister. Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
Apo84 Juli 2, 2016 Was hat es mit den 10 Jahren auf sich? Sind die ersten 10 Jahre Vertragslaufzeit quasi eine "Zitter-Frist" und danach "kann einem keiner mehr was"? Woher kommt diese (Jahres)Zahl (aus welchem Gesetz/Urteil)? Mit freundlichen Grüßen, Apo Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
polydeikes Juli 2, 2016 Nichts von all diesen Dingen. Es gelten Verjährungsfristen bezüglich vorvertraglicher Anzeigepflichten, abhängig vom Verschuldensgrad. Diese finden sich im VVG und im BGB wieder. Der höchstmögliche Verschuldensgrad ist die arglistige Täuschung. Der Einstiegsverschuldensgrad (gedankl. Unterstellung des Versicherers ohne Beweislast auf Seiten des Versicherers) ist Vorsatz. Der derzeitige rechtliche Stand ist der §21 VVG Abs. 3. (https://dejure.org/gesetze/VVG/21.html) Demnach gelten bis Vorsatz 5 Jahre Verjährungsfrist, für Vorsatz und arglistige Täuschung 10 Jahre Verjährungsfrist. Basis dafür ist das BGB und das sah bis 2002 noch 30 Jahre vor. Grundsätzlich hafte ich für vorvertragliche Anzeigepflichtverletzungen somit abhängig vom Verschuldensgrad zunächst mal bis zu 10 Jahre. Die Rechtssprechung ist hier nicht pauschal und endgültig abgeschlossen, zudem ist Rechtssprechung immer nur eine Momentaufnahme. Aktuelle BGH Rechtssprechung lässt den Schluss zu, das Handlungsoptionen des Versicherers nach 10 Jahren + x gen Null tendieren. Der BGH schließt aber ein Aufbrechen der frist im jüngsten Urteil nicht gänzlich aus. Wobei der Hintergrund des Urteils insbesondere darin bestand, dass die BU binnen der 10 Jahre eingetreten, der Leistungsanspruch aber ex 10 Jahre geltend gemacht wurde. Auf Basis der heutigen Rahmenlage kann man aktuell dennoch davon ausgehen, dass die Haftung des VN für die VVA in regulären, nicht massiv mit § 242 BGB kollidierenden Extremfällen, nach spätestens 10 Jahren erlischt. Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
Apo84 Juli 2, 2016 · bearbeitet Juli 2, 2016 von Apo84 Besten Dank! Das beantwortet meine Frage vollumfänglich! Gibt es irgendwelche Vordrucke, die man seinen Ärzten oder der Krankenversicherung schicken kann? Muss man als Privatpatient etwas anderes beachten? GKV-Versicherte können ja die Diagnose-/Abrechnungsschlüssel über die Patientenquittung kriegen. Beispiele, die ich gefunden habe, enthalten dann sowas wie: "[...] sämtliche Daten über Leistungen (z.B. Behandlungen, Arzneimittel, stationäre Aufenthalte, ambulante Operationen, usw.) mitsamt Diagnose, Leistungsverordner, -erbringer, Leistungsbezug, ... sowie Vorversicherungszeiten." Allerdings schicken Ärzte und Krankenversicherungen selten den Diagnoseschlüssel mit. Wenn ich also an meine Private Krankenversicherung schreibe, was muss ich dazuschreiben, dass ich auch die Diagnoseschlüssel bekomme? Und: Angenommen man hat schon eine BUV, möchte aber zu einer anderen wechseln (Grund: besseres Vertragswerk), muss man bei der neuen die gesundheitsrelevanten Problembereiche angeben, die man bei der alten (nehmen wir an, sie besteht seit 7 Jahren) angegeben hat bzw. noch angeben musste (wg. Abfragezeiträumen)? Erfragt die neue Versicherung das im Zweifel bei der alten, weil man Vorversicherungszeiten angeben muss? Mit freundlichen Grüßen, Apo Diesen Beitrag teilen Link zum Beitrag
