Verständnisfragen - Beihilfeergänzungstarif

[Newcomer_99]

Guten Abend zusammen,

ich lese mir gerade die Tarifbedingungen von verschiedenen privaten Krankenversicherungen durch und habe zum Beihilfeergänzungstarif eines Anbieters Fragen. Der Ergänzungstarif wird mit den folgenden Worten eingeleitet:

Zitat

Erstattet werden im tariflichen Rahmen die nach Abzug der beihilfefähigen Aufwendungen verbleibenden Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung, für in der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) aufgeführte Leistungen bis zum dort festgelegten Höchstsatz. Die beihilfefähigen Aufwendungen bestimmen sich dem Grunde und der Höhe nach durch die für den Versicherten geltenden Beihilfevorschriften in der jeweils gültigen Fassung.

 

Zum tariflichen Rahmen gehören

 

 

1) Angenommen X ist eine solche Leistung. Unabhängig davon ob X beihilfefähig ist oder nicht, wird der Ergänzungstarif die vollständigen Kosten von X decken, wenn diese unterhalb der Höchstgrenze der Gebührenordnung liegt. Ist das korrekt?

Jetzt zum wichtigsten Punkt, der stationären Behandlung:

Zitat

Die nach Abzug der beihilfefähigen Aufwendungen verbleibenden, gesondert berechneten ärztlichen Leistungen bei privatärztlicher Behandlung, wenn Leistungen bei privatärztlicher Behandlung dem Grunde nach beihilfefähig sind. Als beihilfefähig gelten auch in den Beihilfevorschriften genannte absolute Beträge oder prozentuale Anteile, die bei der Bestimmung der beihilfefähigen Aufwendungen nach den Beihilfevorschriften abgezogen werden:  sie sind damit nach diesem Tarif nicht erstattungsfähig.

2) In diesem Teil geht also nur um privatärztlicher Behandlung, also z.B. einer Privatklinik, wenn ich das richtig verstehe. Die Restkosten einer Behandlung in einer solchen Privatklinik werden also nur übernommen, wenn diese beihilfefähig und Bedingung Y (letzter Satz) erfüllen ist. Was ist mit  "... prozentuale Anteile, die bei der Bestimmung der beihilfefähigen Aufwendungen nach den Beihilfevorschriften abgezogen werden" gemeint?

 

Der restliche Teil zu stationären Behandlungen:

 

Zitat

Als Wahlleistungen gelten die gesondert berechenbare Unterkunft (gesondert vereinbarte Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer einschließlich der vom Krankenhaus angebotenen besonderen Verpflegung) sowie die gesondert berechenbaren ärztlichen Leistungen (gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung). In Krankenhäusern, die nicht nach der jeweils geltenden Bundespflegesatzverordnung abrechnen, gelten als Wahlleistungen die zusätzlichen Aufwendungen für ein Ein- oder Zweibettzimmer einschließlich der vom Krankenhaus angebotenen besonderen Verpflegung sowie die zusätzlichen Kosten für privatärztliche Leistungen (Sonderklasse).

 

3) Angenommen es wird eine Behandlung in einem normalen Krankenhaus durchgeführt, die unterhalb des Höchstsatzes der Gebührenordnung liegt und die Beihilfe deckt weniger als 50% der kosten. Deckt der Ergänzungstarif in diesem Wahl die restlichen Kosten? 

 

4) Seht ihr konkrete Schwächen in diesem Ergänzungstarif bzgl. der stationären Behandlung?

[chirlu]

vor 13 Minuten von Newcomer_99:

1) Angenommen X ist eine solche Leistung. Unabhängig davon ob X beihilfefähig ist oder nicht, wird der Ergänzungstarif die vollständigen Kosten von X decken, wenn diese unterhalb der Höchstgrenze der Gebührenordnung liegt. Ist das korrekt?

 

Nein. Wenn X beispielsweise 1000 Euro kostet und davon 700 Euro beihilfefähig sind, wird dieser Ergänzungstarif 300 Euro übernehmen. Die anderen 700 Euro bekommst du (hoffentlich) teils von der Beihilfe, teils von dem normalen Beihilfetarif; aber nicht aus diesem Ergänzungstarif.

 

vor 18 Minuten von Newcomer_99:

2) In diesem Teil geht also nur um privatärztlicher Behandlung, also z.B. einer Privatklinik, wenn ich das richtig verstehe.

 

Oder auch in einem Plankrankenhaus. Mit privatärztlicher Behandlung ist das gemeint, was vulgo „Chefarztbehandlung“ genannt wird.

 

vor 20 Minuten von Newcomer_99:

Was ist mit  "... prozentuale Anteile, die bei der Bestimmung der beihilfefähigen Aufwendungen nach den Beihilfevorschriften abgezogen werden" gemeint?

 

Manche der mindestens 17 Beihilferegime enthalten Regelungen, daß der Beamte bestimmte Kosten selbst tragen muß, aus Sparsamkeitsgründen. Z.B. 20 Euro pro Tag im Krankenhaus, oder x% bis höchstens y Euro. Für diese Abzüge kommt der Ergänzungstarif nicht auf.

 

vor 24 Minuten von Newcomer_99:

3) Angenommen es wird eine Behandlung in einem normalen Krankenhaus durchgeführt, die unterhalb des Höchstsatzes der Gebührenordnung liegt und die Beihilfe deckt weniger als 50% der kosten. Deckt der Ergänzungstarif in diesem Wahl die restlichen Kosten?

 

Kommt darauf an, weshalb die Beihilfe weniger als 50% der Kosten übernimmt.

[Newcomer_99]

Zitat

Erstattet werden im tariflichen Rahmen die nach Abzug der beihilfefähigen Aufwendungen verbleibenden Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung, für in der jeweils gültigen amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) aufgeführte Leistungen bis zum dort festgelegten Höchstsatz. Die beihilfefähigen Aufwendungen bestimmen sich dem Grunde und der Höhe nach durch die für den Versicherten geltenden Beihilfevorschriften in der jeweils gültigen Fassung. Zum tariflichen Rahmen gehören ....

 

1) Angenommen X ist eine solche Leistung. Unabhängig davon ob X beihilfefähig ist oder nicht, wird der Ergänzungstarif die vollständigen Kosten von X decken, wenn diese unterhalb der Höchstgrenze der Gebührenordnung liegt. Ist das korrekt?

 

Nein. Wenn X beispielsweise 1000 Euro kostet und davon 700 Euro beihilfefähig sind, wird dieser Ergänzungstarif 300 Euro übernehmen. Die anderen 700 Euro bekommst du (hoffentlich) teils von der Beihilfe, teils von dem normalen Beihilfetarif; aber nicht aus diesem Ergänzungstarif.

 

Welches Regelwerk bestimmt die beihilfefähige Höhe (also im oberen Beispiel die 700€) für Stationäre, Ambulante, Zahnleistungen? Wird das über die jeweiligen Beihilfeverordnungen der Länder + Bund geregelt?

 

 

Mir stellen sich zwei allgemeine Fragen zu den Kosten bei einer stationären Behandlung, die für mich nicht aus der Tarifbedingung nicht hervorgehen:

 

Zitat

Die nach Abzug der beihilfefähigen Aufwendungen verbleibenden, gesondert berechneten ärztlichen Leistungen bei privatärztlicher Behandlung, wenn Leistungen bei privatärztlicher Behandlung dem Grunde nach beihilfefähig sind. Als beihilfefähig gelten auch in den Beihilfevorschriften genannte absolute Beträge oder prozentuale Anteile, die bei der Bestimmung der beihilfefähigen Aufwendungen nach den Beihilfevorschriften abgezogen werden:  sie sind damit nach diesem Tarif nicht erstattungsfähig.

Als Wahlleistungen gelten die gesondert berechenbare Unterkunft (gesondert vereinbarte Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer einschließlich der vom Krankenhaus angebotenen besonderen Verpflegung) sowie die gesondert berechenbaren ärztlichen Leistungen (gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung). In Krankenhäusern, die nicht nach der jeweils geltenden Bundespflegesatzverordnung abrechnen, gelten als Wahlleistungen die zusätzlichen Aufwendungen für ein Ein- oder Zweibettzimmer einschließlich der vom Krankenhaus angebotenen besonderen Verpflegung sowie die zusätzlichen Kosten für privatärztliche Leistungen (Sonderklasse).

 

 

Angenommen in der Zukunft muss eine medizinisch notwendige Operation (z.B. an der Hüfte, Wirbelsäule, Nacken etc.) bei einem Bundesbeamten (Beihilfe Bund) durchgeführt werden.

 

i) Die Behandlung wird in einem "normalen" Krankenhaus unterhalb der Höchstsätze durchgeführt? Gibt es hier ein "realistischer" Szenarium bei denen ich  mehreren tausend Euro Selbstkosten tragen muss?

 

ii) Die Behandlung soll von einem Spezialisten in einem Privatklinik durchgeführt werden (also eine Art "Premium Behandlung"). Die Kosten liegen (a) über dem Höchstsatz oder (b) darunter. Gibt es hier ein "realistischer" Szenarium für a) und b), bei denen ich mehrere tausend Euro Selbstkosten tragen muss? 

 

 

 

 

 

 

[Badurad]

Was sagt Dein Makler/Vermittler/Debeka-Vertrauensmann/etc. zu diesen Fragen?

[Newcomer_99]

Das werde ich diese Woche beim Beratungsgespräch mit einem Vermittler/Makler der Versicherungsgesellschaft erfahren, die den oben genannten Tarif anbietet.

 

Ich wollte mich bereits im Vorfeld erkundigen.   

[Nikwalla]

vor 7 Stunden von Newcomer_99:

Die Behandlung soll von einem Spezialisten in einem Privatklinik durchgeführt werden (also eine Art "Premium Behandlung"). Die Kosten liegen (a) über dem Höchstsatz oder (b) darunter. Gibt es hier ein "realistischer" Szenarium für a) und b), bei denen ich mehrere tausend Euro Selbstkosten tragen muss? 

Hallo Newcomer,

ein Trick der helfen mag, ist auf den Chefarzt zu verzichten und zu verlangen als ganz normaler Patient behandelt zu werden. Das habe ich so gemacht auch wenn ich seltsam dafür angesehen wurde (kein Einzelzimmer, keine Chefarztsichtung,...) und das extra unterschreiben mußte.

 

Dann wird tageweise abgerechnet im Kreiskrankenhaus ca. 500E / Tag. Alles was zur Behandlung (bei mir 4 Spezialisten , 2x CT 2x Röntgen und 1x Krankengymnast oder Chiropraktiker ? ) genutzt wird, ist im Kurs mit drin. Bei normaler Abrechnung findet man alle Einzelpositionen mit den 3,5fachen Werten +x  wieder... Bei mir bekam ich alle Spezialisten mit kurzer Wartefrist (mit nur 10min Wartezeit an der Schlange vorbei "Ja, das muß jetzt sofort sein. Herr Dr. .... braucht das sofort"), Röntgen, CT usw. ohne Abrechnung. Allerdings auch nur die normale hervorragende Verpflegung, wo ich zwar zwischen den oberen drei Hauptgerichten der Karte wählen konnte, die unteren vier jedoch nicht möglich waren. Hatte ja sowieso erstens nicht vor zu schlemmen und war ja nur zur Diagnose dort...

 

Da ich seltenst im Krankenhaus verweile, glaube das war das zweitemal in meinem kurzen Leben, war ich äußerst zufrieden und positiv überrascht.

Mit freundlichen Grüßen

[chirlu]

vor 1 Stunde von Nikwalla:

Dann wird tageweise abgerechnet im Kreiskrankenhaus ca. 500E / Tag.

 

Schon seit zwanzig Jahren nicht mehr. Seither gibt es Fallpauschalen, abhängig von der Krankheit.

 

vor 1 Stunde von Nikwalla:

Bei normaler Abrechnung findet man alle Einzelpositionen mit den 3,5fachen Werten +x  wieder...

 

Auch das ist nicht so ganz richtig …

[Nikwalla]

vor 1 Stunde von chirlu:

vor 3 Stunden von Nikwalla:

Dann wird tageweise abgerechnet im Kreiskrankenhaus ca. 500E / Tag.

 

Schon seit zwanzig Jahren nicht mehr. Seither gibt es Fallpauschalen, abhängig von der Krankheit.

Hallo chirlu,

ach wie schnell die Zeit vergeht... 3Tage für 1572Euro.

Rettungswagen 210E für 13Km, naja mit Musik und Disco - Blau.

Mit freundlichen Grüßen

 

 

 

 

 

[Xeronas]

Die 3 Tage sind die Fallpauschale. Egal wie lange du liegst.