Erstattung Privatkliniken Tarif K20, Alte Oldenburger

[siza2503]

Hallo,

 

Ich habe eine Detailfrage zu den Regelungen zu Kliniken, die nicht nach KHEntgG abrechnen (vulgo „Privatkliniken“) im Tarif K20 der Alten Oldenburger. 
 

Ich finde hier widersprüchliche Informationen. Im Vergleichsportal kv-fux bspw. ist die Rede von „Erstattung wie im Versorgungskrankenhaus“ die Rede und der Tarif bekommt 5/5 Sternen. 
 

Die Versicherungsbedingungen bzw. das Tarifdruckstück sind hier m.E. aber nicht ganz so eindeutig bzw. finde ich keine entsprechend klare Regelung. 

https://www.alte-oldenburger.de/files/medien/Druckstuecke_AO/Tarifdruckstuecke/K20.pdf

 

Kann mir hier jemand weiterhelfen? Danke schonmal. 

[chirlu]

Wo siehst du in der Formulierung

Zitat

Erstattungsfähig sind alle Kosten für Krankenhausleistungen

eine mögliche Einschränkung?

[siza2503]

vor 30 Minuten von chirlu:

Wo siehst du in der Formulierung

eine mögliche Einschränkung?

Mich irritiert vor allem dieser Halbsatz:

 

„...gemäß der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. dem Kranken- hausentgeltgesetz (KHEntgG).“

 

Bezieht sich das auf die Wahlleistung Zweibettzimmer oder auf alle was davor im Absatz steht?

[siza2503]

Kurzes Update:

Anfrage zur Kostenübernahme durch die Klinik wurde durch die AO (für mich) irritierend bearbeitet. Im entsprechenden Schreiben ist die Rede davon, dass „unsere Tarife bekanntermaßen eine Begrenzung auf das Krankenhausentgeltgesetz vorsehen.“

 

Ich habe jetzt mal darum gebeten, dass mir das unter Nennung der expliziten Textstellen aus den Bedingungen erklärt wird. Denn gerade in Abgrenzung zum K30, der das ganz explizit einschränkt, finde ich diese Begrenzung im K20 tatsächlich nicht…

 

Mal sehen was da jetzt kommt. 

[Peter Wolnitza]

Was sollen die Dir denn schicken? Der Versicherer bestätigt Dir das, was er in seinen Vertragsbedingungen geschrieben hat.

 

Erstattung zu 100%, wenn Abrechnung gem. BPflV und KHEntGg. 

Da gibt es m.E. Null Verhandlungs- oder Interpretationsspielraum. Höchstens über betriebswirtschaftliche Kulanz, sollte das angefragte Krankenhaus günstiger sein, als eine Vergleichsklinik.

Dann hat man eine Chance, sich die Leistungsübernahme vorher bestätigen zu lassen.

Steht doch klar in dem pdf, das Du gepostet hast und zwar eindeutig (zudem transparenter als bei manch anderem Versicherer)

Da ändern auch die 5 Kochlöffelchen oder 3,5 Hasenohren in einem Vergleichsprogramm nix dran.

 

EDIT: Gerade nochmal in das lustige Programm geschaut:
Selbst da ist die Begrenzung klar ausformuliert. 

Die versicherte Person hat die freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern. Die Erstattung erfolgt im gleichen Umfang wie in einem Versorgungskrankenhaus.

[siza2503]

Also von der AO würde ich jetzt einfach den Verweis auf eine konkrete Stelle aus den Vertragsbedingungen erwarten statt einem schwammigen „bekanntermaßen…“

Hier und anderswo wird ja immer gepredigt, dass am Ende das geschriebene Wort gilt und da bin ich immer noch nicht fündig geworden. 
 

@Peter Wolnitza auch der von dir gepostet Halbsatz „…erfolgt in gleichem Umfang wie im Versorgungskrankenhaus.“

 

steht so ja nirgends in den Bedingungen (zumindest habe ich ihn bisher nicht gefunden). 
 

Eine eindeutige Begrenzung wäre für mich die Regelung aus K30 („Erstattungsfähig sind Kosten für die Allgemeinen Krankenhausleistungen nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)“). 
 

Im K20 habe ich einmal die MB/KK, die nicht durch eigene Regeln angepasst wurden, so dass erst mal gilt

 

“Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen.“

 

Und im verlinkten Tarifdruckstück des K20 steht dann ganz am Ende 

 

„bei Inanspruchnahme eines Zweibettzimmers als Wahlleistung gemäß der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. dem Kranken- hausentgeltgesetz (KHEntgG).“

 

Jetzt kann die AO natürlich argumentieren, dass sich der letzte Halbsatz auch auf die zehn Zeilen Aufzählung davor bezieht und nicht nur auf die Definition „Wahlleistung“. 

 

Nur genau diese präzise Nennung der „Verweigerungsgrundlage“ fehlt mir bisher noch. 
 

Mir ist klar, dass das Thema nur mit dem Versicherer zu lösen ist, eure Einschätzungen sind für mich natürlich trotzdem interessant. 
 

VG
 

 

 

 

 

[Peter Wolnitza]

Die Formulierung der AO ist eindeutig - kann man eigentlich auch nicht Fehl-interpretieren.

Erster Satz: Der Versicherer sagt, WOFÜR er leistet. (notwendige stationäre Heil-Behandlung im Krankenhaus wegen  Krankheit, Unfall, Schwangerschaft, Fehlgeburt und Entbindung)

 

Zweiter Satz: Der Versicherer sagt, WIEVIEL er leistet und an welche Voraussetzungen und Rahmenbedingungen diese Erstattungen geknüpft sind (... gemäß der Bundespflegesatzverordnung (BPfl V) bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG).)

Insofern eigentlich erstmal eindeutig und klar.

Das einzige, was Dich auf die "falsche Spur" gebracht hat, ist doch vermutlich die Bewertung aus dem KV-Fux mit 5 Sternen, obwohl die Bedingung der A.O. nun eben nicht des Beste im Markt ist, was man an dieser Stelle bekommen kann.
(Ohne jetzt über die Bedeutung und Relevanz zu diskutieren: Es gibt Versicherer, die diese Reglementierung nicht in den Bedingungen stehen haben)

 

Hab mir das deswegen extra gestern abend noch mal angeschaut. Auch da ist eindeutig darauf hin gewiesen, dass hier eine Begrenzung/Limitierung vorliegt, die G.G. in seiner Bewertung als nich so relevant ansieht und deshalb trotzdem die

volle Punktzahl vergibt.

 

Und genau dort steht zur zusätzlichen Erklärung noch der von mir gepostete Satz:

Die versicherte Person hat die freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern. Die Erstattung erfolgt im gleichen Umfang wie in einem Versorgungskrankenhaus.  (Meine Ergänzung: Versorgungskrankenhaus = Krankenhaus, das unter Beachtung von  BpflV und KHEntG abrechnet)

Also auch hier schon der Hinweis darauf, dass es Begrenzungen/Limitierungen gibt. Insofern ist es auch im KV Fux klar geregelt und erläutert. (Alles andere hätte mich bei G.G. auch gewundert)

 

 

[siza2503]

Hallo, danke für die ausführliche Erläuterung.

Die "Best-Bewertung" der Tarifbedingungen im K20 im KV-Fux verstehe ich allerdings immer noch nicht, denn gerade wenn man zwei willkürlich ausgewählte Tarife mit dem K20 vergleicht, dann sieht das so aus wie im angehängten Bild.

 

Im Vergleich:

1) Hallesche NK2, der die Erstattung begrenzt auf 200% ausdrücklich enthält

2) AO K20, bei dem wie Peter geschrieben hat steht, dass "wie im Versorgungskrankenhaus" erstattet wird, obwohl es sich dabei ja nicht um einen wörtlichen Auszug aus den Bedingungen handelt

3) ottonova Business Class, der die Erstattung begrenzt auf 150% ausdrücklich enthält

 

Wenn man jetzt der Erläuterung folgt, dass "wie im Versorgungskrankenhaus" = begrenzt auf KHEntgG bedeutet, wie kommt man dann im KV Fux zu der Einschätzung, dass ein Tarif, der 150% der Vergütung des KHEntG erstattet, in diesem Kriterium schlechter zu bewerten ist bzw. warum wird dann der Tarif der AO was diese Leistungsfrage angeht mit dem Tarif der Hallesche "auf Augenhöhe" bewertet, wenn dieser 200% der Vergütung des KHEntG erstattet?

 

Das ist doch dann entweder eine andere Lesart der Bedingungen oder ein Fehler?!

 

Wie gesagt, mir ist klar, dass es letztlich auch irrelevant ist, was G.G. sagt/macht/denkt und ich mich hier letztlich mit der AO auseinandersetzen muss. Wegen Wochenende müsst jetzt allerdings ihr "herhalten" ;-)

 

 

[Peter Wolnitza]

vor 20 Stunden von siza2503:

Hallo, danke für die ausführliche Erläuterung.

Die "Best-Bewertung" der Tarifbedingungen im K20 im KV-Fux verstehe ich allerdings immer noch nicht, denn gerade wenn man zwei willkürlich ausgewählte Tarife mit dem K20 vergleicht, dann sieht das so aus wie im angehängten Bild.

 

Im Vergleich:

1) Hallesche NK2, der die Erstattung begrenzt auf 200% ausdrücklich enthält

2) AO K20, bei dem wie Peter geschrieben hat steht, dass "wie im Versorgungskrankenhaus" erstattet wird, obwohl es sich dabei ja nicht um einen wörtlichen Auszug aus den Bedingungen handelt

3) ottonova Business Class, der die Erstattung begrenzt auf 150% ausdrücklich enthält

 

Wenn man jetzt der Erläuterung folgt, dass "wie im Versorgungskrankenhaus" = begrenzt auf KHEntgG bedeutet, wie kommt man dann im KV Fux zu der Einschätzung, dass ein Tarif, der 150% der Vergütung des KHEntG erstattet, in diesem Kriterium schlechter zu bewerten ist bzw. warum wird dann der Tarif der AO was diese Leistungsfrage angeht mit dem Tarif der Hallesche "auf Augenhöhe" bewertet, wenn dieser 200% der Vergütung des KHEntG erstattet?

 

Das ist doch dann entweder eine andere Lesart der Bedingungen oder ein Fehler?!

 

Wie gesagt, mir ist klar, dass es letztlich auch irrelevant ist, was G.G. sagt/macht/denkt und ich mich hier letztlich mit der AO auseinandersetzen muss. Wegen Wochenende müsst jetzt allerdings ihr "herhalten" ;-)

 

 

Das ist eben genau das Problem der Ratings, Rankings und Sieger-Tabellen: Was erachtet der Rater als relevant, was nicht .. und: passt das überhaupt zu meinen Kriterien bzgl. Relevanz der einzelnen Punkte?

(Dazu ist schon ein gewisses Verständnis der Zusammenhänge erforderlich. Und wie Du selbst gerade merkst: Je tiefer man rein bohrt, desto klarer werden die Schwächen und Unzulänglichkeiten sämtlicher Rate-Agenturen  (wobei G.G. ganz klar noch einer der

Besseren, sehr Kompetenten ist). Aber: Sobald Sternchen, Hasenohren oder sonstwas verteilt werden, fließt IMMER die pers. Gewichtung des Raters mit ein. 

Ist eben auch das Problem bei PKV Tarifanalyse, dass man nie einen einzelnen Punkt bewerten kann, sondern immer im Kontext mit sonstigen Tarifmerkmalen sehen muss.

Hier mal eine detaillierte Ansicht aus einem echten Analyseprogramm. (Das im Übrigen Deine These stützt  bzgl. der drei Gesellschaften)

 

[siza2503]

Um das Thema zu komplettieren:

 

auf meine Mail hin habe ich heute ein weiteres Schreiben der AO erhalten, in der diese wie von mir angefragt ihre Sicht der Dinge mit Verweis auf die entsprechenden Bedingungsstellen darlegt. Dabei stützt sie sich auf die hier bereits diskutierten Textstellen. Zudem wurde in Kopie eine Entscheidung des Ombudsmanns in einem sehr ähnlich gelagerten Fall beigefügt, in der dieser zwar auch die verbesserungswürdige Formulierung kritisiert, letztlich aber zum Ergebnis „nichts zu machen“ kommt. 
 

Für mich jedoch positiv: da ich im Unterschied zum vom Ombudsmann entschiedenen Fall vor Durchführung der Behandlung keine „Absage“ der AO erhalten habe, hat man sich bereiterklärt, in diesem Fall für die Mehrkosten aus dem Tarif zu leisten. Sobald die Rechnungen vorliegen, soll ich diese zur Regulierung einsenden. 
 

(Dass es an der unterbliebenen vorherigen Abklärung liegt ist meine Interpretation. Die Entscheidung wird nicht begründet. Das Wort „Kulanz“ fällt aber auch nicht im Schreiben.)

[Physiker]

Hallo,
der Thread ist zwar schon etwas älter, mich würde aber interessieren, wie es sich bei der Alten Oldenburger für den stationären Tarif K20+K/S verhält.
Wie hier bereits erwähnt bezieht sich K20 explizit auf BPfl und KHEntgG.
In K/S wird hierauf nicht verwiesen "Erstattung der verbleibenden Differenzkosten bei stationärer Krankenhausbehandlung für Unterkunft im Einbettzimmer nach Abzug der Kosten für Unterbringung im Zweibettzimmer"

Mein Makler hat mir dazu gesagt, dass bei K/S nicht nur das Einzelzimmer sondern auch die Kosten von Privatkliniken erstattet werden. Dazu gabe es dann von ihm noch eine Kopie aus einem Tarifsvergleichsprogramm, indem dann zum Punkt Privatklinik steht
"K/S Ja. Die Tarifleistungen werden auch in Krankenhäusern erstattet, welche nicht nach KHEntgG bzw. BPflV abrechnen."

Hat dazu jemand einen Kenntnisstand, wie sich die AO hier verhält? Da auf der einen Seite in den Bedingungen der AO zu K/S nicht nochmal explizit auf BPfl und KHEntgG verwiesen wird, das Vergleichsprogramm und mein Makler sagen, dass Kosten von Privatkliniken übernommen werden, klingt es verlässlich.

Auf der anderen Seite machen mich dann die geringen zusätzlichen Kosten für K/S doch stutzig. Oder rufen die meisten Versicherten gar nicht die Option "Privatklinik" ab, obwohl sie es könnten?!?!

[stagflation]

Gegenfrage: wie kommt man denn in eine Privatklinik? Nehmen wir an, ich hätte Krebs. Der Hausarzt bemerkt Auffälligkeiten im Blutbild und schickt mich zum Facharzt. Der diagnostiziert ein Karzinom und schickt mich in die Uniklinik.

 

Bei Privatkliniken muss ich an Vodoo-Medizin denken, bei der in gewissen Kreisen einzelne Ärzte in den Himmel gelobt werden ("nur der kann Dich heilen") und in denen man deshalb in die Privatklinik zu diesem Arzt will. Am besten am schönen (und teuren) Tegernsee. Braucht man das?

[CorMaguire]

vor 5 Minuten von stagflation:

Gegenfrage: wie kommt man denn in eine Privatklinik? Nehmen wir an, ich hätte Krebs. Der Haus bemerkt Auffälligkeiten im Blutbild und schickt mich zum Facharzt. Der diagnostiziert ein Karzinom und schickt mich in die Uniklinik.

 

Bei Privatkliniken muss ich an Vodoo-Medezin denken, bei der in gewissen Kreisen einzelne Ärzte in den Himmel gelobt werden ("nur der kann Dich heilen") und in der man dann in eine Privatklinik will. Am besten am schönen (und teuren) Tegernsee. Braucht man das?

Oder im Schwarzwald --> https://www.max-grundig-klinik.de/

Nach Voodoo-Priestern sehen sie da nicht aus

[Andrea83]

Konkretes Beispiel: als mein Vater einen Herzinfarkt hatte, war er tatsächlich am Tegernsee in hotelähnlicher Atmosphäre. Die Versorgung war auf dem Niveau, das man auch sonst im Urlaub erwarten würde, zusätzlich super Ausstattung der Klinik, Arzt hat sich viel Zeit genommen etc. Erholung pur. 

Ich war bisher auf 5 Rehas, zweimal DRV, dreimal Krankenkasse. Jedesmal war es ein zweitelhaftes Vergnügen. Essen in der Tendenz immer schlechter und möglichst billig, viele Füllanwendungen, das Teure mit Fachpersonal selten. Das war bei meinem Vater schon ganz anders und rechnet sich mit GKV-Patienten so sicher nicht. 

Bestes Beispiel war mal, dass die Klinik für mein Krankheitsbild 5 Isolationszimmer hatte, aber nur ein fahrbares Ergometer. Ich hatte dann einfach eine Woche gar keinen Sport, weil es anders nicht möglich war und ein anderer Patient das Ergometer noch hatte (gleiche Krankheit). Bei meinem Vater hatte jeder Patient ein Ergometer auf dem Zimmer stehen. 

 

Nachtrag: mein Vater ist privat versichert, hat aber noch zugezahlt, weil meine Mutter ihn begleitet hat. Für sie war es einfach ein schöner Urlaub.  

[chirlu]

vor 5 Stunden von Physiker:

Auf der anderen Seite machen mich dann die geringen zusätzlichen Kosten für K/S doch stutzig.

 

Mir scheint da ein Missverständnis vorzuliegen. Der Tarif K/S übernimmt nur (einen Teil der) Kosten der Unterkunft, und das wohl auch in Privatkliniken. Mit den Grundkosten für stationäre Behandlung (allgemeine Krankenhauskosten) hat er nichts zu tun.

 

@stagflation übrigens: Glückwunsch zu Beitrag 10000! 

[siza2503]

Da das Thema wieder aufgegriffen wurde. Die AO legt zwar einen Fall beim Ombudsmann vor, wo er im Sinne der Versicherung entschieden hat, jedoch auch die verbesserungswürdige Formulierung der Bedingungen "angemahnt" hat.

Mich würde daher schon interessieren, wie angestrengt die AO vor einem Zivilgericht argumentieren müsste, warum man die gleiche Intention (wir zahlen nur nach Pflegesatzverordnung bzw. Krankenhausentgeltgesetz) zweimal so unterschiedlich formuliert hat.

 

K30 (aus meiner Sicht die klare, eindeutige Formulierung):

Zitat

Erstattungsfähig sind Kosten für die Allgemeinen Krankenhausleistungen nach der Bundespflegesatzverordnung (BPfl V) bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie medizinisch notwendige Transportkosten zum oder vom nächstgelegenen behandlungsfähigen Krankenhaus.

 

K20 - aus meiner Sicht zumindest missverständlich, ggf. auch "angreifbar" (Formatierung so wie in den Bedingungen)

Zitat

Erstattungsfähig sind alle Kosten für Krankenhausleistungen, insbesondere Kosten für privatärztliche Behandlung, Verpflegung und Unterkunft, Hebammen und Entbindungspfleger, vor- und nachstationäre Behandlung, die aus medizinischen Gründen notwendige Mitaufnahme einer Begleitperson des Patienten und medizinisch notwendige Transportkosten zum oder vom nächstgelegenen behandlungsfähigen Krankenhaus bei Inanspruchnahme eines

 

Zweibettzimmers

 

als Wahlleistung gemäß der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG).

 

Man muss schon ein bisschen guten Willen zu Gunsten der AO mitbringen, damit man "sofort sieht", dass sich das "...gemäß der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)." nicht nur auf das Thema Wahlleistung bezieht (was eben auch im §17 KHentgG geregelt wird) sondern auf all das, was da vorher auch noch steht.

 

Nach meinem Hinweis auf diesen Sachverhalt hat die AO dann zugestimmt, die Kosten der Privatklinik zu übernehmen. Es ging dabei aber auch nur um einen Kostenunterschied von ca. 2500€.

 

[Vios]

vor 17 Stunden von stagflation:

Gegenfrage: wie kommt man denn in eine Privatklinik? Nehmen wir an, ich hätte Krebs. Der Haus bemerkt Auffälligkeiten im Blutbild und schickt mich zum Facharzt. Der diagnostiziert ein Karzinom und schickt mich in die Uniklinik.

 

Bei Privatkliniken muss ich an Vodoo-Medezin denken, bei der in gewissen Kreisen einzelne Ärzte in den Himmel gelobt werden ("nur der kann Dich heilen") und in der man dann in eine Privatklinik will. Am besten am schönen (und teuren) Tegernsee. Braucht man das?

 

Es kann ja auch so gehen: Der Hausarzt schickt zum Facharzt, dieser rät zur OP, ich habe die Wahl, diese im örtlichen KH machen zu lassen, was stationäre Aufnahme und min 5 Tage dauert, oder in die ebenfalls örtliche Privatklinik zu gehen , wo es ambulant gemacht wird und die Nachsorge durch einen Pflegedienst zu Hause.

Um 13h, nach einem Frühstück war ich wieder zu Hause. 

 

 

 

[siza2503]

 

vor einer Stunde von Vios:

 

… oder in die ebenfalls örtliche Privatklinik zu gehen , wo es ambulant gemacht wird und die Nachsorge durch einen Pflegedienst zu Hause.

Erbsenzählerei von mir: Dann wiederum ist es aber keine stationäre Behandlung und die Versicherung (zumindest die hier besprochene AO) würde auch aus dem ambulanten Tarif leisten. Bei ambulanter Behandlung dürfte ja dann auch keine Fallpauschale in Rechnung gestellt werden. 

[Crownfield]

Hat jemand praktische Erfahrungen mit den Kosten von Privatkliniken? Bei mir z.B. steht eine Erstattungsfähigkeit von 200% des BPlfV bzw. KHEntgG für die allgemeinen Krankehausleistungen in den Bedingungen. Wahlleistungen sind unabhängig davon erstattungsfähig.

 

Kommt man damit wohl hin?

[Physiker]

Am 30.10.2025 um 16:34 von chirlu:

 

Mir scheint da ein Missverständnis vorzuliegen. Der Tarif K/S übernimmt nur (einen Teil der) Kosten der Unterkunft, und das wohl auch in Privatkliniken. Mit den Grundkosten für stationäre Behandlung (allgemeine Krankenhauskosten) hat er nichts zu tun.

 

Danke, verstehe ich mittlerweile auch so.

 

Bin da nur etwas von meinem Makler enttäuscht, da er mir mitgeteilt hat, dass mit K/S nicht nur das Einzelzimmer sondern auch Privatkliniken inkludiert wären. Er hat sogar als Beispiel einen Bekannten erwähnt, welcher "nur" K20 gewählt hatte, und beim Besuch einer Privatklinik die Kosten selber zahlen musste. Dieser hätte daraufhin im Nachgang dann K/S zusätzlich abgeschlossen, um zukünftig bzgl. Privatkliniken "sicher" zu sein. 

[siza2503]

Oftmals „orientieren“ sich die Privatkliniken an dem System der Fallpauschalen, verwenden nur eine andere Baserate. Da eine Behandlung in der Privatklinik meistens geplant ist, wäre diese Baserate dann vor Unterschrift unter dem Behandlungsvertrag zu klären.