Von GKV in PKV mit 45 Jahren

[Cando]

Mein Tarif hat eine Deckelung auf 3,5 und ich hatte bis jetzt nur einen Fall, in dem das relevant war. Das war ein 9,x Satz bei einer einzelnen Gebührenziffer fürs Augenlasern. Darüber wurde allerdings im Vorfeld umfassend aufgeklärt und mir wurden mit einem Kostenvoranschlag vorab dargestellt, was die PKV voraussichtlich nicht übernehmen wird.
 

Als jemand, der glücklicherweise selten krank ist, fehlt mir allerdings der Überblick, wie hoch das finanzielle Risiko in weniger informierten Situationen tatsächlich ist. Bei längeren Krankenhausaufenthalten sind die einzelnen Gebühren vielleicht weniger beherrschbar und einen Kostenvoranschlag wird es je nach Dringlichkeit der Behandlung auch nicht geben. Vielleicht können andere mehr dazu sagen, wie verbreitet Sätze oberhalb 3,5 z.B. bei Chefarzt-Behandlungen in Uni-Kliniken sind (ich lasse mal die Privatklinik am Starnberger See außen vor).
 

Schwer vorhersehbar ist auch, ob und wie die Politik die Gebührenhöhen der GOÄ in Zukunft anpassen wird. Bleiben die Gebührenhöhen lange unverändert, steigt der Anreiz bei den Sätzen oberhalb 3,5 abzurechnen. Zumindest die 3,5, die ja eigentlich schon die begründungsbedürftige Ausnahme sein sollte, sehe ich im ambulanten Bereich schon bei einfacheren Behandlungen regelmäßig. Die PKV übernimmt das trotz der zum Teil leidlichen Begründungen bisher klaglos.

[Attila]

Am 7.10.2025 um 08:33 von Cando:

Schwer vorhersehbar ist auch, ob und wie die Politik die Gebührenhöhen der GOÄ in Zukunft anpassen wird. Bleiben die Gebührenhöhen lange unverändert, steigt der Anreiz bei den Sätzen oberhalb 3,5 abzurechnen. Zumindest die 3,5, die ja eigentlich schon die begründungsbedürftige Ausnahme sein sollte, sehe ich im ambulanten Bereich schon bei einfacheren Behandlungen regelmäßig. Die PKV übernimmt das trotz der zum Teil leidlichen Begründungen bisher klaglos.

Das ist natürlich ein sehr guter Punkt. Was passiert, wenn plötzlich 3,5 zum neuen Standard wird und sich alle Sätze nach oben verschieben. Dann könnte die Zusatzversicherung ja auch irgendwann für die Katz sein, wenn dort bis 5,0 geht. Und in 15 Jahren gibt es für die Telefonische Auskunft schon den 5,0 fachen Satz und die schlimmen Dinge sind z.B. bei Satz 14 und mehr...

Am 7.10.2025 um 08:33 von Cando:

Mein Tarif hat eine Deckelung auf 3,5 und ich hatte bis jetzt nur einen Fall, in dem das relevant war. Das war ein 9,x Satz bei einer einzelnen Gebührenziffer fürs Augenlasern. (...)
 

(...) Vielleicht können andere mehr dazu sagen, wie verbreitet Sätze oberhalb 3,5 z.B. bei Chefarzt-Behandlungen in Uni-Kliniken sind (ich lasse mal die Privatklinik am Starnberger See außen vor).

Ohja, das würde mich auch interessieren inwiefern 3,5 bzw. 5,0 ausreichend sind.

Prinzipiell geht es mit der Zusatzversicherung ja auch darum, sich für Spezial-Situationen abzusichern. Und wenn für solche Situationen der Satz zu gering ist, dann bringt mir die Zusatzversicherung ja auch nichts.

Der angedachte Tarif DFV-KlinikSchutz PREMIUM schreibt in den Bedingungen:

 

(...)

Alle Aufwendungen für versicherte Heilbehandlungen werden bis zu den festgesetzten Höchstsätzen (3,5facher Gebührensatz) der jeweils gültigen deutschen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) ersetzt. Dies gilt auch für Heilbehandlungen im Ausland.
Reichen die Höchstsätze (3,5facher Gebührensatz) aufgrund besonderer medizinischer Schwierigkeiten nicht aus, kann eine von der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. Zahnärzte (GOZ) abweichende Höhe der Vergütung vereinbart werden, die wir auch im vertraglichen Umfang bis zum 5,0fachen Gebührensatz erstatten, sofern diese den Bestimmungen der GOÄ bzw. GOZ entspricht und die Behandlung in der Bundesrepublik Deutschland durchgeführt wird. Dies gilt auch für Heilbehandlungen im Ausland, wenn wir es vor Beginn der stationären Heilbehandlung auf ihre Anfrage hin in Textform zugesagt haben.
Wir übernehmen unter Berücksichtigung der Schwierigkeit des Einzelfalles und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung der Heilbehandlung auch eine über den 5,0fachen Gebührensatz hinausgehende Vergütung, wenn wir es vor Beginn der stationären Heilbehandlung auf Ihre Anfrage hin in Textform zugesagt haben. (...)

 

Sollte ich mir lieber einen anderen Tarif / Versicherer suchen der nach oben offen ist?

[Attila]

Kann es nicht auch einfach sein, dass die Sätze immer gleich sind. Die Sätze sind ja der Multiplikator von irgendeiner Leistung.

Zum Beispiel eine Herz-Untersuchung.

Vor 20 Jahren hat die 45€ gekostet. In Rechnung gestellt wurde dann mit dem Satz 2,3:

45€ x 2,0=90€

 

Heute kostet die Untersuchung 85€. Ergibt:

85€ x 2,0=170€

 

In 10 Jahren kostet die Untersuchung dann vielleicht 105€, ergibt:

105€ x 2,0 = 210€

 

Der Satz ist in dem Beispiel immer gleich (bei 2,0).

 

[chirlu]

@Attila: Solche Anpassungen (in deinem Beispiel von 45 Euro über 85 Euro auf 105 Euro) finden halt nicht statt. Das letzte Mal war noch zu D-Mark-Zeiten, seither hat sich der sogenannte Punktwert in der Gebührenordnung für Ärzte, auf dem diese Beträge beruhen, nicht mehr geändert (heute 5,82873 Cent, das sind 11,4 Pfennige).

[Attila]

Da sieht man einmal mehr wie krank das System ist...

[Metasom]

vor 13 Stunden von chirlu:

@Attila: Solche Anpassungen (in deinem Beispiel von 45 Euro über 85 Euro auf 105 Euro) finden halt nicht statt. Das letzte Mal war noch zu D-Mark-Zeiten, seither hat sich der sogenannte Punktwert in der Gebührenordnung für Ärzte, auf dem diese Beträge beruhen, nicht mehr geändert (heute 5,82873 Cent, das sind 11,4 Pfennige).

Faktor 4,6 ist inflationsbereinigt ca, der Faktor 2,3 von damals. Die Lobby der PKV ist eben mächtiger und kann ihre Interesse durchsetzen. Damit einhergehend wurden seit langem die Punktwerte nicht angepasst, trotzdessen bei jährlich stetig steigenden Beiträgen und eingenommen Prämien zulasten der Freiberufler. Der Staat hat mit seiner Beihilfe ebenfalls kein Interesse, die Punktwerte mit der allgemeinen Preissteigerung anzupassen. Schließlich bezahlt er zum Teil die PKV seiner Staatsdiener. 

[Attila]

Sprich, die stationäre Zusatzversicherung die eine Deckelung wie die Deutsche Familienversicherung hat auf 3,5 bzw. 5,0 für schwere Erkrankungen birgt ein gewisses Risiko, dass der abgerechnete Faktor klammheimlich immer höher wird, in 10 Jahren dann bei nicht mehr 2,3 im Schnitt, sondern z.b. bei 3,6 liegt und in 20 Jahren vielleicht sogar bei 5,5. Und meine Zusatzversicherung hat immer noch die Beschränkung auf 3,5 bzw. 5,0.

Oder seh ich das zu kritisch bei dem Punkt.

[Okabe]

Du siehst das zu kritisch und machst dir zuviele Gedanken über unnötige Aspekte, die du eh nicht beeinflussen kannst.

Denk einfach mal nach: 90%+ der Selbstzahler / Privatversicherten hat einen Tarif, der maximal bis 3,5 geht. Jetzt stell dir vor es wird Faktor 5 das neue Normal und Ärzte könnten das einfach so abrechnen mit kurzer Begründung. Dann würden auch 90% der Leute Sturm laufen und ihren Politikern was husten. Zeitungen würden berichten. Fakt ist also: das wird so nicht passieren. Lohnt sich nicht darüber nachzudenken.

 

Was das Thema Inflation angeht: vielleicht war mal "Faktor 4,6 ist inflationsbereinigt ca, der Faktor 2,3 von damals" - okay. Vielleicht kosten aber die benötigten Geräte/Utensilien auch deutlich weniger. Irgendwann war Röntgen mal absolutes Hightech und sau teuer, heute macht das jeder Zahnarzt in 2 Sekunden und es kostet fast nichts.

Generelle Inflation und medizinische Inflation sind zwei paar Schuhe.

[Attila]

Alles klar. Ich habe den Antrag an die Deutsche Familienversicherung abgeschickt.

 Danke für die Infos, Meinungen und Diskussion.

Gruß Attila