Rauswurf meiner Tochter aus der PKV

[AndyWand]

Hallo Forum und schönen guten Abend.

 

Ich bin neu hier und hoffe auf Eure Hilfe.

 

Also folgender Sachverhalt.

Meine Tochter,8 J., ist seit Januar 2011 privat bei der Gothar krankenversichert. Seit August 2012 leidet sie infolge einer seltenen Viruserkrankung an einem Nierenleiden.

Die folge waren längere Aufenthalte im Krankenhaus sowie der Uniklinik mit entspechenden Kosten.

Von ANfang an hat sich die PKV vor allen Zahlungen erfolgreich versucht zu drücken.

Ende letzen Jahres musste ich eine Schweigepfichtendbindung für ihren Kinderarzt unterschreiben.

Dabei stellte sich heraus, daß ich vergessen hatte 10 Logopädiestunden anzugeben, die sie 2009 wegen geringen lispelns verordnet bekam.

Dies nahmjetzt die PKV zum Anlass den gesamten Vertrag als nichtig zu erklären und mich der arglistigen Täuschung zu bezichtigen.

Nach jetzigem Stand der Dinge Bleibe ich auf den Kosten von ungefähr 30.000 Euro sitzen Und was noch schlimmer ist, ist Daß meine Tochter momentan

nicht krankenversichert ist.Habe zwar in einer Woche einen Termin beim RA Aber vieleict hat ja einer von Euch schonmal eine Idee.

[Padua]

Hallo und willkommen im Forum,

 

das ist eine missliche Lage und es ist gut, dass Du einen Termin beim Rechtsanwalt hast. Ich hoffe, dass es einer ist, der sich auch in Versicherungsfragen auskennt.

 

Dass Du eine Vorerkrankung nicht angegeben hast, ist zwar nicht in Ordnung aber ich gehe davon aus, dass das nicht vorsätzlich geschehen ist. Bei Kenntnis der Vorerkrankung, hätte die Versicherung vermutlich trotzdem den Versicherungsvertrag geschlossen, allerdings mit dem Ausschluss der Vorerkrankung. Wenn man voraussetzt, dass die Viruserkrankung/Nierenleiden in keinster Weise bekannt war, hast Du nach meinem Empfinden eine gute Chance, dass die Kasse die Kosten übernehmen muss. Das gleiche ghilt für einen weiteren Bestand der PKV.

 

Schau mal hier (so ca. in der Mitte der Seite). Da ist Eure Situation so wie ich meine gut geschildert. Ansonsten mal googeln nach "pkv kündigung wegen arglistiger täuschung".

 

 

Gruß Padua

[Gast240416]

E gibt noch eine weitere Möglichkeit sich kundig zu machen oder zu handeln:

Such Dir einen Honorar-Versicherungsberater, davon gibt es nur eine Handvoll,

die Beratungsstunde sollte so um die 200€ kosten.

 

Diese vertreten auch die Interessen von Versicherten

und leisten Rechtsberatung im Schadensfall und bei vertraglichen Auseinandersetzungen

sowie Hilfe bei außergerichtlichen Auseinandersetzungen.

 

Du kommst zB über den Bund der Versicherten oder über Google an die richtige Stelle, ich kann Dir gerne

(per email) auch eine Adresse nennen.

 

Nach meiner Erfahrung ist hier deutlich mehr Sachkenntnis vorhanden, und einen Anwalt kannst Du immer noch zuziehen.

 

Nein - ich habe daran kein persönliches Interesse, sondern hatte ebenfalls mal ein Problem mit meiner PKV.

 

Ansonsten kannst Du Dich auch an den Ombudsmann der Versicherung oder an das zuständige Aufsichtsamt (der Versicherung) wenden.

 

Gruß Cef

 

 

... und übrigens: Versicherungen hassen Öffentlichkeit ...

[asche]

Such Dir einen Honorar-Versicherungsberater, davon gibt es nur eine Handvoll,

... die man im wesentlichen über die homepage ihres Bundesverbandes findet: BVVB Bundesverband der Versicherungsberater e.V.

[Nudelesser]

Das klingt ja ausgesprochen haarig. Viel Glück und nicht vergessen, schon einmal 5.000€ - 10.000€ als Reserve für die Prozesskosten zur Seite zu legen. Mit der Suche nach einem Berater würde ich in diesem Fall keine Zeit verschwenden, sondern gleich zu einem Fachanwalt gehen.

 

Von ANfang an hat sich die PKV vor allen Zahlungen erfolgreich versucht zu drücken.

 

Welche Argumente hat die Versicherung hierfür vorgebracht? Lediglich die nicht erwähnten Logopädiestunden oder war das nur der Endpunkt der Auseinandersetzung?

[Gast240416]

Nur wenn das von Deiner Rechtsschutzversicherung gedeckt ist!

Erst prüfen!

Anwälte* können uU was Kosten angeht auch eine gewisse Eigendynamik entwickeln, ohne das es in diesem Fall

größere Erfolgsaussichten hat. Die Versicherung wird mit diesem Vorgehen bereits rechnen.

Die Chance dies auf der Ebene "darunter" von Versicherungs-Fachleuten ( außergerichtlich) klären zu lassen ist nach meiner Erfahrung größer.

Die PKVen kennen die vereidigten Versicherungsberater, hier ist die Chance auf eine Rücknahme größer.

Und nochmals:

Der adäquate Versicherungsschutz Deiner Tochter sollte Dich alle Chancen nutzen lassen.

Mit der Reihenfolge Rechtsberatung durch Versicherungsberater

und dann erst einen (ev. empfohlenen) Fachanwalt verschenkst Du keinen cm Deiner Position,

allenfalls ein paar hundert €.

 

Viel Glück!

Cef

 

* ... hier im Forum vertretene Anwälte natürlich ausgenommen

[Nudelesser]

@ cef

 

Das konkrete Vorgehen ist natürlich immer eine Frage der Mentalität, der finanziellen Situation und nicht zuletzt der hier vielleicht nur unvollständig oder gar nicht erwähnten Details. Von daher würde ich Dir gar nicht widersprechen wollen. Wenn der Fall allerdings tatsächlich so liegt wie geschildert, dann würde ich persönlich keine Zeit für gütliche Einigungsversuche verschwenden, sondern ebenso wie die Versicherung Hardball spielen.

 

Solange viele Kunden auf unberechtigte Leistungsverweigerungen gar nicht oder mit einem Kuschelkurs reagieren, werden die Versicherer weiter nach dem Motto „man kann‘s ja mal probieren“ verfahren. Die Versuchung ist schließlich verständlich. Wo sonst hat man die Chance mit dem Verschicken eines Briefes 30.000€ einzusparen?

[Antonia]

Ist "Lispeln" eine Vorerkrankung? Die spinnen doch.

[nolske]

Ist "Lispeln" eine Vorerkrankung? Die spinnen doch.

 

Grundsätzlich ja, wenn entsprechende "Behandlungen" vorgenommen wurden und der VR nach solchen im Antrag gefragt hat. (§19 VVG)

Fraglich ist aber, ob die Versicherung unter Kenntniss dieses Umstandes ebenso (mit Leistungsausschluss, Risikozuschlag, o. ä.) geschlossen worden wäre.

Davon gehe ich aus. Im Normalfall mit Risikozuschlag.

 

Hier mal die gesetzlichen Regelungen des § 19 VVG im Einzelnen.

 

Natürlich geht es hier nur um den Rücktritt, aber selbst der ist mehr als diskutabel. Eine Anfechtung wegen Arglistiger Täuschung dann nur umso mehr...

 

 

Halte uns mal bitte auf dem Laufenden.

[checker-finance]

@ cef

 

Das konkrete Vorgehen ist natürlich immer eine Frage der Mentalität, der finanziellen Situation und nicht zuletzt der hier vielleicht nur unvollständig oder gar nicht erwähnten Details. Von daher würde ich Dir gar nicht widersprechen wollen. Wenn der Fall allerdings tatsächlich so liegt wie geschildert, dann würde ich persönlich keine Zeit für gütliche Einigungsversuche verschwenden, sondern ebenso wie die Versicherung Hardball spielen.

 

Solange viele Kunden auf unberechtigte Leistungsverweigerungen gar nicht oder mit einem Kuschelkurs reagieren, werden die Versicherer weiter nach dem Motto „man kann‘s ja mal probieren“ verfahren. Die Versuchung ist schließlich verständlich. Wo sonst hat man die Chance mit dem Verschicken eines Briefes 30.000€ einzusparen?

 

Sehe ich genauso. Im übrigen befreit es doch sehr, die Sache einem Anwalt zu übergeben und sich nicht mehr selbst um diesen Dreck kümmern zu müssen. Aber richtig ist natürlich auch, dass die richtige Anwaltswahl schon wichtig ist. Irgendein Feld-, Wald-, Wiesenanwalt, der nur an seine Gebühren denkt, ist keine Hilfe.

 

Andererseits müssen Anwälte auch von irgendetwas leben und haben Betriebskosten. Stundenlange Gespräche zur Sachverhaltsaufbereitung, eine gute Prüfung der Rechtslage und gute vom Anwalt aufgesetzte Korrespondenz gibt's halt nicht aus dem Kaugummiautomat.

[Matthew Pryor]

Bevor hier weiter munter ins Blaue geschossen wird:Wie begründet die Gothaer denn genau den Rücktritt?Man wird Ihnen mit Sicherheit etwas ausführlicher dargelegt haben,warum aus Sicht der Gothaer gerade §21 in Verbindung mit §22 gezogen wurde,der ja im Prinzip für die Gothaer nicht einmal zwingend notwendig gewesen wäre.

Fakt ist zunächst einmal,dass ein Verstoß gegen die vorvertragliche Anzeigepflicht vorliegt und Sie Ihren Obliegenheiten als Versicherungsnehmer nicht nachgekommen sind.

Die Reaktion der Gothaer ist für mich aber zunächst einmal nicht nachvollziehbar und in Ihrer Konsequenz auch völlig überzogen.Ich persönlich kann mir beim besten Willen nicht vorstellen,dass der Vertrag bei Kenntnis dieser Behandlung gar nicht oder auch nicht mit Zuschlägen/Ausschlüssen zustande gekommen wäre,zumal die Diagnose Nierenleiden mit der nicht angegebenen "Krankheit" wenig bis gar nichts zu tun hat.Da liegt m.E. auch Ihre Chance,dem Versicherer beizukommen.Allerdings ohne Polemik.Ein sachlich formuliertes Schreiben an den Vorstand wäre eine Alternative,die zeitgleich in Angriff genommen werden könnte.

Ich halte allerdings den Weg zu einem Versicherungsberater für zielführender als ein Anwaltsmandat.Versicherungsberater kommen nicht selten aus den Leistungsabteilungen der Versicherer und sind somit für solche Fälle in der Praxis besser gerüstet als ein Anwalt.

Ist "Lispeln" eine Vorerkrankung? Die spinnen doch.

Grundsätzlich ja,und da das Kind deshalb in Behandlung war,sind die Behandlungen im Antrag im Antrag auch anzugeben.Fraglich ist aus meiner Sicht,dass die Gothaer den Vertrag bei Kenntnis nicht geschlossen hätte.

[Superhirn]

Gebe auch mal meinen Senf dazu. Die Gerichte haben, speziell am LG und das wird schon vom Streitwert her die erste Instanz sein, Kammern, die sich immer mit diesen "medizinischen Fällen", wie ärztliche Kunstfehler etc. auseinandersetzen.

 

Ob erst der von @Cef vorgeschlage Weg begangen werden sollte, wofür einiges spricht, oder der Weg zum Anwalt, kann man nicht von außen abschließend beurteilen.

 

Sicher ist aber eines: Du brauchst dann einen Anwalt, der auf dieses Gebiet spezialisiert ist, und ganz wichtig: die Kammer kennt, die zuständig ist.

 

Eine klare Gebührenvereinbarung bevor !!! der RA tätig wird.

[Matthew Pryor]

Warum sollte das/ein LG hier zuständig sein?Es geht hier schließlich nicht in erster Linie um die Nichtbezahlung der Behandlungskosten,sondern um die Anfechtung bzw. den Rücktritt des Versicherers.Daraus resultiert erst als Konsequenz auch die Nichtübernahme der Kosten.Diese ist aber nicht ursächlich für den Streitfall an sich,sondern der Vorwurf des Versicherers an seinen Kunden.

[Fleisch]

Versicherer lehnen grundsätzlich alle Leistungsübernahmen ab, sofern diese einen Rechnungsbetrag von 10.000 € teils auch schon weit drunter übersteigt. Interessant wären folgende Punkte:

 

1. Wurde bei Antragssstellung der Arzt von der Schweigepflicht entbunden ? Falls ja hatte die VErsicherung das Recht die Unterlagen zu prüfen. Falls nein hängts voll an deinen Angaben

2. Begründung der Versicherung im Detail.

3. Bedingungen des Tarifs, falls du oder deine Tochter einen Schmalspurtarif gewählt haben (nix für ungut, aber als Branchenfremder wirst du das kaum beurteilen können) gehört das zum GEschäftsmodell

4. Nebenabreden getroffen ?

5. Widerspruch eingelegt ? Formalien eingehalten ? Ombudsmann kontaktiert ?

 

@Matthew: Welches Gericht würdest du denn wählen wollen ? Es handelt sich um ein Vertrag, im Sinne eines Rechtsgeschäfts.

[Nudelesser]

Bevor hier weiter munter ins Blaue geschossen wird:Wie begründet die Gothaer denn genau den Rücktritt?Man wird Ihnen mit Sicherheit etwas ausführlicher dargelegt haben,

 

Vielleicht sollte man einfach akzeptieren, dass Diskussionen von konkreten Rechtsfragen in öffentlichen Foren prinzipiell nichts anderes sein können als „munteres ins Blaue schießen“. Aber auch das kann für die Meinungsbildung durchaus hilfreich sein.

 

Würde dem TO jedenfalls nicht raten, seinen Fall hier in allen Verästelungen öffentlich darzustellen, schon gar nicht nachdem der Name der Gesellschaft genannt wurde. Details dürften im persönlichen Gespräch mit einem Anwalt/Berater deutlich besser aufgehoben sein.

[Matthew Pryor]

Zuviel Salz in den Nudeln?Es gibt die hilfreiche PN-Funktion.Da muss dann auch nichts "im Forum" breitgetreten werden.

[Matthew Pryor]

Versicherer lehnen grundsätzlich alle Leistungsübernahmen ab, sofern diese einen Rechnungsbetrag von 10.000 € teils auch schon weit drunter übersteigt.

??? Dann dürfte auch im Prinzip keine Risikolebensversicherung oder BU zur Auszahlung kommen.Das mag in Einzelfällen natürlich der Fall sein,aber die Unterstellung einer generellen Ablehnung ab einem bestimmten Streitwert halte ich für überzogen.

3. Bedingungen des Tarifs, falls du oder deine Tochter einen Schmalspurtarif gewählt haben (nix für ungut, aber als Branchenfremder wirst du das kaum beurteilen können) gehört das zum GEschäftsmodell

Daraus allein kann der Versicherer aber doch keine Arglist bei der Antragsstellung begründen.Falls die Kostenübernahme der Behandlungen nicht Vertragsbestandteil sein sollten,ist das gesondert zu betrachten.Es geht hier ja aber zunächst primär um die Kündigung seitens des Versicherers.Und das liegt nicht an den Tarifbedingungen.

@Matthew: Welches Gericht würdest du denn wählen wollen ? Es handelt sich um ein Vertrag, im Sinne eines Rechtsgeschäfts.

Das VVG ist hier recht eindeutig.Für Klagen des VN,die sich aus dem Vertrag ergeben,

ist auch das Gericht örtlich zuständig, in dessen Bezirk der Versicherungsnehmer zur Zeit der Klageerhebung seinen Wohnsitz, in Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat.

Kann sein,dass ein LG zuständig ist,aber ich kann die Begründung von Superhirn nicht nachvollziehen,der sich auf den Streitwert beruft und damit eine automatische Zuständigkeit des LG.Es gibt hier ja zunächst einmal keinen Streitwert,es geht vielmehr erst einmal um die Feststellung,ob der Vertrag nichtig ist oder nicht.

 

[Ramstein]

Versicherer lehnen grundsätzlich alle Leistungsübernahmen ab, sofern diese einen Rechnungsbetrag von 10.000 € teils auch schon weit drunter übersteigt.

Argumentierst du am selbsterlebten Beispiel? Oder fabulierst du ins Blaue?

 

Ich habe einen Familienangehörigen, bei dem die Versicherung ein vielfaches ohne zu zucken und zu zaudern gezahlt hat.

[checker-finance]

Versicherer lehnen grundsätzlich alle Leistungsübernahmen ab, sofern diese einen Rechnungsbetrag von 10.000 € teils auch schon weit drunter übersteigt. Interessant wären folgende Punkte:

 

1. Wurde bei Antragssstellung der Arzt von der Schweigepflicht entbunden ? Falls ja hatte die VErsicherung das Recht die Unterlagen zu prüfen. Falls nein hängts voll an deinen Angaben

2. Begründung der Versicherung im Detail.

3. Bedingungen des Tarifs, falls du oder deine Tochter einen Schmalspurtarif gewählt haben (nix für ungut, aber als Branchenfremder wirst du das kaum beurteilen können) gehört das zum GEschäftsmodell

4. Nebenabreden getroffen ?

5. Widerspruch eingelegt ? Formalien eingehalten ? Ombudsmann kontaktiert ?

 

@Matthew: Welches Gericht würdest du denn wählen wollen ? Es handelt sich um ein Vertrag, im Sinne eines Rechtsgeschäfts.

 

In Deutschland wählt man Gerichte nur im Restaurant. Der Rechtsweg und die Zuständigkeiten sind gesetzlich festgelegt.

 

Versicherer haben ja nun einmal auch den Auftrag, das Versichertenkollektiv vor ungerechtfertigten Inanspruchnahmen zu schützen. Sonst würden die Beiträge explodieren und das kann auch kein Versicherter wollen.

 

Wenn man aber ehrlich zu sich selbst und zu seinem Anwalt ist und dabei ein Sachverhalt herauskommt, in dem mit großer Wahrscheinlichkeit die Anfechtung des Vertrags unwirksam ist und die Rechnungen hätten übernommen werden müssen, dann würde ich mit maximaler Feuerkraft draufhalten. Freundlichkeit, Ombudsmänner kontaktieren, etc. wird vom Versicherer dann nur als Schwäche und mangelnder Kampfeswille aufgefaßt und ist daher kontraproduktiv.

 

Wenn man die Rechtsschutzversicherung oder die Liquidität hat, um das durchzustehen, dann ist der Rechtsweg die klar beste Variante. Zur Vorbereitung am besten "Der Regenmacher" von John Grisham lesen, damit auch schön klar ist, wie die Rollen verteilt sind.

[Matthew Pryor]

Zur Vorbereitung am besten "Der Regenmacher" von John Grisham lesen, damit auch schön klar ist, wie die Rollen verteilt sind.

[Nudelesser]

Zuviel Salz in den Nudeln?Es gibt die hilfreiche PN-Funktion.Da muss dann auch nichts "im Forum" breitgetreten werden.

 

 

(@Antonia, bitte PN falls dieser Beitrag gelöscht gehört)

[Fleisch]

Versicherer lehnen grundsätzlich alle Leistungsübernahmen ab, sofern diese einen Rechnungsbetrag von 10.000 € teils auch schon weit drunter übersteigt.

Argumentierst du am selbsterlebten Beispiel? Oder fabulierst du ins Blaue?

 

Ich habe einen Familienangehörigen, bei dem die Versicherung ein vielfaches ohne zu zucken und zu zaudern gezahlt hat.

 

Bei Fällen, die eindeutig sind zahlt auch eine Versicherung, insb. dann wenn sie sich die kOhle von einer anderen wiederholen kann. Ohne meinen persönlichen Werdegang hier preiszugeben nur soviel ich kenne Fälle und ich habe Freunde, die in der Schadensregulierung großer verschiedener Versicherungen arbeiten. Da es hier aber müßig ist über rechtliche Themen zu diskutieren, bei denen keinerlei Vertragsunterlagen zur Prüfung und Beurteilung vorliegen entziehe ich mich aus dem Thema.

 

Nur zu den Tarifen noch eins. Fragt mal jemanden, der sich mit Tarifkalkulation auskennt zum Thema Schadenshöhen, -grenzen und der sofortigen Regulierung oder googelt mal schön tief. Aber wie gesagt müßig hier zu diskutieren.

[polydeikes]

Es bleibt bei 2 Fragen:

 

1) Hätte der Versicherer den Vertrag mit Kenntnis von der nicht angegebenen Behandlung geschlossen (ja)

2) Besteht ein Zusammenhang zwischen der nicht angegebenen Behandlung und der geforderten Leistung (nein)

 

Bei ja/nein in der Reihenfolge > Leistungspflicht für den Versicherer, aus und ende ...

[Gast240416]

Also mit Verlaub, imho ist so langsam alles gesagt, nur halt noch nicht von jedem/jeder. Der TO kann ja mal berichten.Gruß Cef

[SumSum]

Zur Vorbereitung am besten "Der Regenmacher" von John Grisham lesen, damit auch schön klar ist, wie die Rollen verteilt sind.

 

 

Meine persönliche Meinung

(1) Was hat Lispeln ("Dysalie") mit einer Viruserkrankung zu tun? Nix.

 

(2) Was ist Dysalie?: Es ist eher eine Entwicklungsstörung, aber kein Krankheitsbild. Du musst Dysalie nicht zwingend behandeln. Unser Kinderarzt verschreibt das sogar nur sehr ungern, Zitat "Wird eh viel zu viel aufhebens drum gemacht", "gibt ich meist von alleine" etc.. Nochmals: auch mit Lispeln führst Du ein normales Leben. Vor 20 Jahren dachte noch niemand ernsthaft dran, das zu behandeln.

> schaust Du hier: wikipedia.org/wiki/Sprechstörung -> Dort unter "Dysallie"

 

(3) Wenn das stimmt, das die Kündigung wirklich mit Dysallie begründet wid -> Erstberatung beim Anwalt empfehlenswert.

> Noch mal ganz deutlich: Du musst Vorerkrankungen angeben, Frage ist: ist eine Entwicklungsstörung eine Krankheit, die Du hättest angeben müssen oder nicht? Diese Frage kann Dir juristisch ein Anwalt beantworten.

 

Meiner Meinung nach liegt die Vermutung nahee, dass Sie Euch losswerden wollen: ein Kind mit 7, dauerhaftes Nierenleiden und damit ggf. dauerhaft in Behandlung....uuui, teuer, teuer.... (-> ich vermute, der VR befürchtet einen Großschaden und versucht den zu vermeiden...)

Meine persönliche Meinung: Ende