Erfahrungen Kostenerstattungstarife + Zusatzversicherung

[Puchner]

Hallo zusammen,

ich interessiere mich aktuell für eine ambulante Zusatzversicherung zu meiner GKV (PKV kommt aus verschiedenen Gründen nicht für mich in Frage). Z.B. die Tarife KAMP der DKV oder 181/182 der ARAG.
Bei beiden unterscheidet sich ja die Höhe der Leistung darin, ob die GKV vorleistet oder nicht. In welchen Fällen wäre das denn bei einem Kassenarzt der Fall? Zählt die "Vorleistung" der GKV dann jeweils nur für die einzelnen Abrechnungspunkte auf der Rechnung oder pauschal für die gesamte Rechnung des Besuchs?
Konkret: Wenn ich nun beim Orthopäden untersucht werde und er mir am Knie eine Stoßwellentherapie empfiehlt, die ich als Kassenpatient komplett selbst zahlen müsste: Wäre hier die Vorleistung der GKV nur auf die Untersuchung bezogen, oder auch auf die Behandlung? Dadurch entscheidet sich ja beim ARAG 181 zwischen 30% und 100% Erstattung.

Ich möchte durch die ambulante Zusatzversicherung auch diese Therapien erstatten bekommen, die eben NICHT von der GKV bezahlt werden. Für schnellere Termine alleine lohnt sich der Preis leider nicht...

Hat hier jemand Erfahrung dazu?

[chirlu]

vor 1 Stunde von Puchner:

Hat hier jemand Erfahrung dazu?

 

@yuser

[yuser]

Hallo,

 

ja, Erfahrung seit über 14 Jahren mit ARAG 182. Den KAMP oder, noch neuer, BMG0 der DKV gab es damals noch nicht. Seinerzeit hatte die DKV AM9+AMX… aber ich schweife ab.

 

Im 182er der ARAG war es bei mir bislang so, dass eine generelle Vorleistung auf der Rechnung durch die GKV als Vorleistung gewertet wurde.

Die GKV macht bei mir eine pauschale Kostenerstattung, d.h. es wird nie und niemals pro Rechnungsposition geprüft und eine oder ebene keine Vorleistung erbracht, sondern immer bezogen auf die ganze Rechnung.

 

Folglich: ist auf der Rechnung nur eine Position erstattungsfähig und die GKV leistet meinetwegen 1 Cent (klassisch eigentlich immer „Beratung, auch telefonisch“ über 10,72€), dann ist das Kriterium „Vorleistung“ bei der ARAG erfüllt.

 

Laut denen hier ist die Stoßwellentherapie keine Kassenleistung: Barmer

d.h. die GKV wird hierfür, man beachte dort die Ausnahmen, keine Vorleistung erbringen… da sie nur die gleichen Leistungen erbringt und nicht umfassender als im Sachleistungsprinzip.

 

Ich vermute, dass aber die Abrechnung jeweils mit Beratung auch telefonisch als Position gemeinsam erfolgt… bei meinetwegen 1000€ Rechnungsbetrag würde meine GKV also vermutlich 3,50€ als Vorleistung ansetzen. Hier ist eben der Kontakt zur GKV wichtig, so dass keine Nullleistung erfolgt sonder auf die Gesamtrechnung bezogen eben doch die Vorleistung dokumentiert wird. Was die ARAG nun hier ganz konkret macht, kann ich dir bezogen auf deine konkrete Frage nicht beantworten. Es ist ja kein Hilfsmittel aber da vielleicht mal ganz direkt die Leistungsabteilung fragen.

 

Ich hatte bislang keinen Fall, wo die ARAG nicht geleistet hätte - mit Ausnahme Vitamin D als Vitaminpräparat oder AU-Bescheinigungen. Das ist aber Bedingungsgemäß ausgeschlossen und keine Überraschung. 
Man muss auch eher einen guten Draht zur GKV halten, um eine Nullvorleistung zu vermeiden. Dazu gehört ggf. auch die Aufteilung irgendwelcher Pauschalen auf mehrere Rechnungen, so dass im Quartal eben Leistungen auf alle Rechnungen verteilt werden bei Bedarf. Du weißt ja ggf. nicht ob Du nach dem Neurologen noch zum Internisten gehen darfst, nachdem Du die Rechnung des Neurologen bereits zur Erstattung eingereicht hast. Stichwort: Quartalspauschalen, Poliklinikpauschalen,(war damals bei mir Teil der Recherche).

gruss yuser 

 

[yuser]

Am 30.8.2023 um 21:54 von Puchner:

Bei beiden unterscheidet sich ja die Höhe der Leistung darin, ob die GKV vorleistet oder nicht

Nicht nur. Die DKV hat, meine ich, ein Preis- und Leistungsverzeichnis mit Höchstsätzen, ebenso werden Kulanzleistungen oder freiwillige Leistungen der GKV nicht als Vorleistung anerkannt. Ebenso würde ich mir dort mal die Anerkennung von Leistungserbringern anschauen, z.B. Hochschulambulanzen…lies die Bedingungen, nicht die Werbung drumherum..

[Puchner]

Hallo,

 

super, vielen Dank für deinen Einblick! Hattest du denn schon mal Behandlungen, die die GKV eigentlich nicht übernommen hätte? Falls ja, gab es hier auch eine 100%ige Erstattung durch die ARAG? Die oben genannte Stoßwellentherapie war jetzt nur ein Beispiel, das mir ad hoc eingefallen ist.

Ich finde es verwirrend, dass in der Werbung "ohne Vorleistung" gleichgesetzt wird mit "keine Kassenzulassung des Arztes". Aber wenn eben manche Therapien nur mit 30% bezuschusst werden, weil die GKV diese nicht erstattet (auch mit vorheriger "Beratung" auf der Rechnung) wäre das ja schon eine signifikante Lücke in diesen Versicherungen.

 

 

[yuser]

vor 53 Minuten von Puchner:

Hattest du denn schon mal Behandlungen, die die GKV eigentlich nicht übernommen hätte?

Nein, kann mich aktuell nicht an größere Dinge erinnern. Ich muss mal in meine Aufzeichnungen schauen, bei Gelegenheit. 

Privatambulanz Chefarzt im Krankenhaus, ambulant natürlich, war kein Problem. MRT‘s wurden auch beidseitig vollends erstattet.

Je nach dem welche GKV du hast ist Erfahrung da oder nicht, würde das vorab mal hinterfragen. Man muss denen klar machen, dass die Vorleistung eben essenziell ist. 

vor 53 Minuten von Puchner:

"keine Kassenzulassung des Arztes"

Die GKV darf Leistungen von Nicht-Vertragsärzten nur unter engen Bedingungen erstatten, nach vorheriger Genehmigung. Deshalb bedeutet das im worst case eben, keine Vorleistung. In diesem Fall gäbe es bei mir halt im Zweifel nur 60% Erstattung… hatte aber bislang keinen Fall, wo der Arzt keine Kassenzulassung hatte. Selbst teures Zeugs mit Laboruntersuchungen im Bereich Rheumatologie wurde anstandslos erstattet. Waren ein paar tausend Euro seinerzeit. 

Für mich war es der Ausweg aus Budgetierung und das flexible Upgrade auf Status „Privatpatient“ auch im ambulanten Sektor. Ohne Voll-PKV mit Haut und Haaren. Es kostet mehr (vielleicht temporär) aber für mich damals der flexible Weg, ohne die GKV verlassen zu müssen. Kinder sind eh in der PKV, mit Beihilfe. Wäre im Nachhinein, selbst bei PKV meinerseits, nicht teurer geworden, da ich die Familienversicherung eh nicht nutze. Aber nutzen könnte, jederzeit…

 

[Okabe]

Danke für den Bericht @yuser - du hattest ja schon öfter mal darüber geschrieben, aber ich glaube nicht in dieser detailliertheit.

 

Ich muss ganz ehrlich sagen - ich finde ja jetzt schon meine nicht-beihilfe PKV etwas nervig. Ich glaub Kostenerstattung käme für mich nicht in Frage, da müsste ich ja noch besser aufpassen etc. Absolut ätzend.

Allerdings ist die Flexität und Risikoabsicherung natürlich nochmal höher, das muss man schon so sagen.

[yuser]

vor 42 Minuten von Okabe:

meine nicht-beihilfe PKV etwas nervig. Ich glaub Kostenerstattung käme für mich nicht in Frage, da müsste ich ja noch besser aufpassen etc. Absolut ätzend.

Alles hat seinen Preis bzw. eine Kehrseite. Ich praktiziere das jetzt schon recht lange und irgendwann hat man ein System, wie man was macht und den Überblick behält. Es gibt schlimmeres aber zum Sachleistungsprinzip gibt es natürlich Mehraufwand und Dinge zu beachten.. einfach nur die Chipkarte hinlegen ist hier nicht..

[Okabe]

Wie siehst du das Thema im Alter? Das ist ja bei der PKV schon mit den ganzen Abrechnungen ein Problem - ich hoffe ja, dass ich am Herzinfarkt draufgehe, bevor es soweit kommt.

 

Aber das ist ja dann bei dir für dich bzw. deine Angehörigen wahrscheinlich nochmal schwieriger. Da würde ich an deiner Stelle auf jedenfall ein bisschen was schriftlich festhalten.

[yuser]

Ich hoffe auf meine Kinder… was bis dahin ist und wie das Gesundheitssystem sich verändern wird, warten wir es ab. 
Ist aber bei PKV mit Beihilfe auch nicht wirklich einfacher, auch da braucht es Hilfe und Vollmachten etc.

[Okabe]

Ja, das Thema PKV+Beihilfe hab ich leider schon persönlich durch. War nervig, aber ging - allerdings bin ich in dem Thema ja auch fit. Will nicht wissen wie das bei anderen gewesen wäre...

[Puchner]

Hallo zusammen,

ich wollte mich auch mal wieder melden, nachdem ich mit meinen weiteren Recherchen fertig bin und die Zusatzversicherung abgeschlossen habe.
Zuerst mal haben auf meine telefonische Anfrage hin die DKV und ARAG bestätigt, nur die Gesamtrechnung zu prüfen (wie yuser bereits beschrieben hat) und somit ein einzelner abrechnungsfähiger Posten ("Beratung") ausreicht, um eine Vorleistung der Kasse zu haben. Darauf müsste man also achten (sofern ein Arzt wirklich mal einen Posten vergisst).

Vorteil für mich ist zusätzlich, dass meine GKV einen sehr netten und kompetenten Ansprechpartner hat, der diese Fälle bearbeitet. Der hat mich auch darüber informiert, dass meine GKV eine pauschale Kostenerstattung durchführt, d.h. sie übernehmen bei einem Arzt mit Kassenzulassung einfach pauschal 30% der Rechnung ohne genaue Prüfung der einzelnen GOÄ-Posten. Das macht für beide Seiten die Abrechnung leichter und wird nicht von allen GKV so durchgeführt. Und sie akzeptiert auch Privatrezepte (von Ärzten mit Zulassung) für Vorleistungen. Hier scheinen manche GKV für eine Vorleistung auf Kassenrezepte zu bestehen, was dazu führt, dass man jedem Arzt erklären muss, dass man zwar Privatpatient ist, aber eben ein Kassenrezept braucht. Und dort dann aber trotzdem das Originalpräparat statt Generika drauf stehen kann.

Ich danke euch für eure Antworten und hoffe, der Thread hilft anderen Interessierten weiter.

[yuser]

vor einer Stunde von Puchner:

Und sie akzeptiert auch Privatrezepte

Ich bekomme seit Wahl der Kostenerstattung nur noch Privatrezepte. Du wählst ja auch das Kostenerstattungsverfahren für ärztlich veranlasste Leistungen, also z.B. Arzneimittel.

 

vor 1 Stunde von Puchner:

und die Zusatzversicherung abgeschlossen habe.

Welche?

vor 1 Stunde von Puchner:

sofern ein Arzt wirklich mal einen Posten vergisst

Was Geld bringt vergessen die nicht ;-)

[Puchner]

Am 27.11.2023 um 22:00 von yuser:

Ich bekomme seit Wahl der Kostenerstattung nur noch Privatrezepte. Du wählst ja auch das Kostenerstattungsverfahren für ärztlich veranlasste Leistungen, also z.B. Arzneimittel.

 

 

Macht ja auch Sinn. Während meinen Recherchen bin ich aber auch auf Fälle gestoßen, wo manche Krankenkassen zur Vorleistung trotzdem ein Kassenrezept wollten. Also sollte mal den Punkt vielleicht doch vorher abklären.

Und ich habe den ARAG 181. Allerdings mit Risikozuschlag.

[yuser]

vor 1 Stunde von Puchner:

Also sollte mal den Punkt vielleicht doch vorher abklären.

Ja, schaden kann es nicht.

 

vor 1 Stunde von Puchner:

Und ich habe den ARAG 181. Allerdings mit Risikozuschlag.

Ok. Die sind ziemlich restriktiv in der Risikoprüfung. Hatte ich im 182 auch ein paar Jahre, dann hab ich ihn weg bekommen.

 

Hast Du mal mit der GKV / ARAG geredet, wie es beim Einsatz des Rettungsdienstes aussieht? Krankenwagen, Rettungshubschrauber, Notarzt… Krankentransport im Rahmen eines Notfalls, da bin ich uninformiert…

[Puchner]

Interessant, dass du den Risikozuschlag entfernen lassen konntest. Was war es denn bei dir? Bei mir ist es ein Bandscheibenvorfall, daher vermute ich mal, dass mein Zuschlag dauerhaft bleiben wird.

 

Zum Rettungsdienst habe ich keine Fragen gestellt, habe allerdings ein paar Jahre darin gearbeitet und etwas Erfahrung. Was willst du denn wissen?

[yuser]

vor 21 Stunden von Puchner:

Was war es denn bei dir?

Ich hatte 2x Physiotherapie damals, aufgrund Verspannungen/Rückenproblemen. Da hatte ich mir gleich 20% eingehandelt. Nach 5 Jahren hab ich angefragt und er wurde tatsächlich aufgehoben, nach Beantwortung des Fragebogens „Wirbelsäulenerkrankungen“. Die letzten 10 Jahre hat das schon etwas „gespart“. Versuch es mal nach ein paar Jahren, vielleicht hast Du Glück. 
 

vor 21 Stunden von Puchner:

Was willst du denn wissen?

Danke, das ist gut. Ich bin mir nicht schlüssig, ob die ARAG hier in der Leistungspflicht ist. 
 

Zitat

Die ARAG schreibt: Krankentransporte
Bei ärztlich bescheinigter Gehunfähigkeit

Hier bin ich zu weit weg, aber beinhaltet dies ein Notarzt/Krankenwagen/Rettungshubschrauber? Vor allem bei letzterem ist das wirklich teuer… und wenn es mal soweit kommen sollte dann gehts vermutlich ums Ganze, da Unfall etc… Unfall, Verdacht auf Herzinfarkt, Schlaganfall… Notruf wählen, evtl. auch jemand aus der Familie… 
 

Auch der Übergang zwischen „Privat“ ambulant und „GKV mit Zusatz im Sachleistungsprinzip“ ist hier in diesem Szenario nicht so problemlos. „Ich bin Privat, keine Karte“… im Krankenhaus dann plötzlich (man wird ja dort vermutlich auch angemeldet): „Stop, hier ist die Karte aber ich habe eine stationäre Zusatzversicherung“. Sofern man überhaupt noch kommunizieren kann. Wobei in der Notfallmedizin die stationäre Zusatzversicherung erst mal sekundär ist, jedoch der Übergang / die Differenzierung Kostenerstattung/Sachleistung an der Schnittstelle ambulant/stationär ist hier ggf. wirklich ein Problem.  

[Puchner]

vor einer Stunde von yuser:

Hier bin ich zu weit weg, aber beinhaltet dies ein Notarzt/Krankenwagen/Rettungshubschrauber? Vor allem bei letzterem ist das wirklich teuer… und wenn es mal soweit kommen sollte dann gehts vermutlich ums Ganze, da Unfall etc… Unfall, Verdacht auf Herzinfarkt, Schlaganfall… Notruf wählen, evtl. auch jemand aus der Familie…

Ja, das schließt das alles mit ein. Der Rettungsdienst kann lediglich den Transport abrechnen und keine andere Leistung oder Behandlung. Letztlich ist es aber egal, mit welchem Rettungs-Transportmittel (mit oder ohne Notarzt) du in die Klinik kommst: Der einweisende niedergelassene Arzt, Notarzt oder Klinikarzt stellt einen Transportschein aus, auf dem der Transport als veranlasste Leistung verordnet wird. Den bekommt dann der Rettungsdienst und rechnet mit der Kasse ab oder schickt eine Privatrechnung. Es gibt keine unterschiedlichen Preise für privat oder GKV Patienten, daher kann hier auch jederzeit die Krankenkasse auf dem Schein korrigiert werden. Passiert auch immer wieder bei Arbeitsunfällen, wenn die falsche BG oder versehentlich die GKV/PKV eingetragen wird. Und ich habe schon von vielen Fällen gehört, wo eine initiale Privatrechnung ohne Murren von der GKV nach Einreichung übernommen wurde (z.B. wenn die GKV uns nicht bekannt war, über die Polizei aber eine Identität festgestellt werden konnte),
Wirst du stationär aufgenommen, ist der Transport Teil der stationären Behandlung und wird über die GKV abgerechnet. Wirst du ambulant versorgt, ist die gesamte Leistung über Arag+GKV abzurechnen.

Im Krankenhaus selbst sollte es auch kein Problem darstellen: Entweder du bist wach und fit genug, über Wahlleistungen zu diskutieren und deine Situation zu erklären, oder du bist ein Notfall, bei dem sowieso kein Unterschied gemacht wird. Die Abrechnung passiert erst nach Abschluss der Behandlung, sodass bis dahin alles geklärt werden kann. Sieh es mal so: Ohne deine rechtsgültige Zustimmung kann das Krankenhaus keine Wahlleistungen mit dir ausmachen und berechnen. Auch nicht, wenn der Notarzt behauptet, deine letzten Worte waren "Ich bin privatversichert".
 

[yuser]

Vielen Dank für die detaillierte Erklärung! Das hilft mir sehr, für den Fall der Fälle. 

[yuser]

Hallo @Puchner,

hast du dich eigentlich schon mit der eAU im Rahmen des Kostenerstattungsverfahrens beschäftigt? Meine Krankmeldungen sind immer auf „Privat“ ausgestellt, da ich mich ambulant beim Arzt als Privatpatient identifiziert habe und nicht als „GKV mit Kostenerstattung“ (erklär das mal jemand…).

 

Da es jetzt aber die eAU gibt und der AG mich ja als GKV führt könnte das noch interessant werden… meine GKV hat wohl bislang laut Aussage erst mal kein Problem, wenn ich die AU wie bisher als Ausdruck vom Arzt mit „Privat“ schicken würde. Sonst müsste man bzw es könnte zukünftig notwendig sein, dem Arzt den Status mit GKV Kostenerstattung zu erklären. Das gibt ein Himmelfahrtskommando. Hast Du schon Erfahrungen?

[Motzer1983]

Ich bin auch im Kostenerstattungsprinzip. Im Dezember habe ich von der TK nach der Einreichung meiner privaten Krankschreibung die Rückmeldung bekommen, dass die Diagnosen fehlen. Die Praxis konnte die Diagnosen nicht mehr hinzufügen, aber ein neuer Ausdruck mit vom Arzt handschriftlich hinzugefügten Diagnosen (gesondert unterschrieben und gestempelt) hat gereicht. Die Krankschreibung incl. Diagnosen war dann glaube ich etwa 2 Tage nach Einreichung in der App auch abfragbar. Ob auch der Arbeitgeber das dann als eAU abfragen kann, weiß ich leider nicht, dem hat die erste private AU gereicht.

Edit: allerdings steht in der TK App, dass der Arbeitgeber die Krankschreibung nicht abgerufen hat. Das würde für mich darauf hindeuten, dass er es könnte.

[yuser]

Danke für das Feedback. 

Interessant - muss wirklich mal bei meinem AG nachfragen, wie die das jetzt sehen.

Ich glaube da würde mit Krankmeldung und Erfassung dieser automatisiert die Abfrage bei der GKV angestoßen und im Zweifel ist da dann noch nichts oder wird nie was sein, je nach dem wie die GKV das dann im Detail abwickelt.