Erfahrungen mit dem Kostenerstattungsverfahren (GKV) und ambulanter Krankenzusatzversicherung

[St33]

Hallo zusammen, 

 

ich habe schon viel gesucht und leider gibt es nur wenig zu diesem Thema zu lesen. 
 

Aktuell habe ich die Möglichkeit eine ambulante Krankenzusatzversicherung abzuschließen (ohne weitere Gesundheitsprüfung ). Dies funktioniert, indem ich bei der GKV in das Kostenerstattungsverfahren wechsel (ambulanter Bereich) und die Zusatzversicherung nach Vorleistung der GKV die Restkosten übernimmt. Ohne Vorleistung übernimmt die Zusatzversicherung jedoch nur einen Teil der Rechnung, die Vorerstattung der GKV ist somit elementar.
 

Grundsätzlich frage ich mich, ob es hier ein (hohes) Kostenrisiko gibt, leider finde ich nur recht eingeschränkte Informationen zu den Kostenerstattungsverfahren und von meiner Krankenkasse habe ich auch nicht die Beratung bekommen, die ich mir gewünscht hätte. Da ich eine chronische Erkrankung habe, überlege ich den Tarif abzuschließen, in der Hoffnung freier Medikamentenwahl und einer besseren Behandlung bei Fachärzten (wo man dann als Privatpatient auftreten können). 
 

Die meisten Krankenkassen schreiben, dass maximal die Kosten erstattet werden, die auch bei Abrechnung über die Krankenkassenkarte erstattet werden würden. Daher frage ich mich, ob es es passieren kann, dass man bei mehreren Arztbesuchen im Quartal auch im Kostenerstattungsprinzip keine Teil- bzw. Vorerstattung der Rechnung mehr bekommt, da bestimmte Budgets aufgebraucht sind und angerechnet werden? 

Ich hoffe, dass hier vielleicht jemand Erfahrungen mit dieser Komstellation hat und mir helfen kann. 

 

Ich bin dankbar für jede Antwort und für eure Hilfe. 

[chirlu]

vor 3 Stunden von St33:

ich habe schon viel gesucht und leider gibt es nur wenig zu diesem Thema zu lesen.

 

https://www.wertpapier-forum.de/search/?&q=Kostenerstattungsverfahren*&page=1&search_and_or=and&sortby=newest

So richtig viel kannst du nicht gesucht haben.

 

vor 3 Stunden von St33:

ob es es passieren kann, dass man bei mehreren Arztbesuchen im Quartal auch im Kostenerstattungsprinzip keine Teil- bzw. Vorerstattung der Rechnung mehr bekommt, da bestimmte Budgets aufgebraucht sind und angerechnet werden?

 

Nein.

[St33]

vor 3 Stunden von chirlu:

 

https://www.wertpapier-forum.de/search/?&q=Kostenerstattungsverfahren*&page=1&search_and_or=and&sortby=newest

So richtig viel kannst du nicht gesucht haben.

 

 

Nein.

Guten Morgen und danke für deine Antwort, 

 

doch, ich habe schon relativ viel gesucht und auch die von dir verlinkten Beiträge gefunden.  Um ganz ehrlich zu sein, stellen sich für mich immer mehr neue Fragen, aber insbesondere die mit der Budgetierung. 
 

In dem ersten von dir verlinkten Thema ( schreibt yuser im dritten Beitrag:

 

“Man muss auch eher einen guten Draht zur GKV halten, um eine Nullvorleistung zu vermeiden. Dazu gehört ggf. auch die Aufteilung irgendwelcher Pauschalen auf mehrere Rechnungen, so dass im Quartal eben Leistungen auf alle Rechnungen verteilt werden bei Bedarf. Du weißt ja ggf. nicht ob Du nach dem Neurologen noch zum Internisten gehen darfst, nachdem Du die Rechnung des Neurologen bereits zur Erstattung eingereicht hast. Stichwort: Quartalspauschalen, Poliklinikpauschalen,(war damals bei mir Teil der Recherche).“

 

Und genau deswegen suche ich weitere Erfahrungen, du hast die Frage nach der Budgetierung im Kostenerstattungsprinzip oben  verneint. Gibt es hier Unterschiede bei den Krankenkassen, die TK hat das Kostenerstattungsprinzip ja bspw. seit Anfang 2024 geändert und erstattet Teile der Leistungen pauschal (wenn ich es richtig verstanden habe), andere GkV‘s erstatten wiederum „individuell“. 
 

Wie schon oben geschrieben, da ich aktuell eine leichten chronische Erkrankung habe und ein Medikament mit eigener hoher Zuzahlung nehmen muss, wäre der Tarif für mich fast geschenkt (die Zusatzversicherung würde schließlich das Medikament voll erstatten und ich komme ohne Gesundheitsprüfung rein). Zudem bin ich auch grundsätzlich an einer besseren medizinischen Versorgung interessiert. 
Aber was passiert denn, wenn ich eine schwerwiegende Erkrankung bekomme und ggfs. Sehr kostspielige Behandlungen brauche und sehr oft im Quartal bei einem Facharzt bin? Die Rechnungen kann ich dann ggfs. nicht mehr bis zum Quartalsende sammeln, da ich die Höhe der Vorerstattung vielleicht nicht mehr aus eigener Tasche finanzieren kann (bei komplizierten Behandlungen und schweren Erkrankungen). Und daher frage ich mich, ob das überhaupt nötig ist, wenn die Krankenkasse die Kostenerstattung pauschal vornimmt wie beispielsweise die TK seit Anfang 2024 oder ob man eben in solche Budgetlimits im auch Kostenerstattungsverfahren reinlaufen kann und eine Vorerstattung der GKV verweigert wird. 

 

[yuser]

vor 10 Stunden von St33:

Aktuell habe ich die Möglichkeit eine ambulante Krankenzusatzversicherung abzuschließen (ohne weitere Gesundheitsprüfung ).

Umwandlung in Zusatzversicherung nach Ende PKV oder warum ohne Gesundheitsprüfung? Von welchem Tarif sprechen wir denn?

 

vor 2 Stunden von St33:

und erstattet Teile der Leistungen pauschal

Ich war früher auch im Verfahren der individuellen Kostenerstattung, seit ein paar Jahren habe ich auch die pauschale Kostenerstattung in der GKV. Satzung lesen, da stehen die Details drin. 
 

Ich bin weder individuell noch pauschal, glaube ich, jemals in eine Nullvorleistung gekommen. Die GKV hat bei mir aber auch früher Vorleistungen auf die Rechnungen aufgeteilt. 
 

Du kannst ja auch mit einer gewissen Frist wieder auf das Sachleistungsprinzip umstellen, folglich ist das „Risiko“ doch recht überschaubar oder ? Im Zweifel gehst zurück und fertig.
 

Ob Du aber nochmal die Chance bekommst mit einer chronischen Erkrankung in einen Kostenerstattungstarif zu kommen, das weiß ich nicht - eher nein, da die Gesundheitsprüfung wohl nicht positiv ausfallen dürfte. 
Da ich keine Details von Dir kenne, kann man nur mutmaßen. Aber „ohne Gesundheitsprüfung“ kann dein einmaliges Ticket sein - zurück kommst du immer aber rein vielleicht nur dieses eine Mal. 

[St33]

vor 1 Stunde von yuser:

Umwandlung in Zusatzversicherung nach Ende PKV oder warum ohne Gesundheitsprüfung? Von welchem Tarif sprechen wir denn?

 

Ich war früher auch im Verfahren der individuellen Kostenerstattung, seit ein paar Jahren habe ich auch die pauschale Kostenerstattung in der GKV. Satzung lesen, da stehen die Details drin. 
 

Ich bin weder individuell noch pauschal, glaube ich, jemals in eine Nullvorleistung gekommen. Die GKV hat bei mir aber auch früher Vorleistungen auf die Rechnungen aufgeteilt. 
 

Du kannst ja auch mit einer gewissen Frist wieder auf das Sachleistungsprinzip umstellen, folglich ist das „Risiko“ doch recht überschaubar oder ? Im Zweifel gehst zurück und fertig.
 

Ob Du aber nochmal die Chance bekommst mit einer chronischen Erkrankung in einen Kostenerstattungstarif zu kommen, das weiß ich nicht - eher nein, da die Gesundheitsprüfung wohl nicht positiv ausfallen dürfte. 
Da ich keine Details von Dir kenne, kann man nur mutmaßen. Aber „ohne Gesundheitsprüfung“ kann dein einmaliges Ticket sein - zurück kommst du immer aber rein vielleicht nur dieses eine Mal. 

Es handelt sich um einen Gruppentarif, also eine betriebliche Krankenversicherung, wenn man  den Tarif googelt findet man sogar die Bedingungen (Stand 2023): 

 

https://mein-premiumservice.vkb.de/service2/rest/api/material-service/public/v1/material/333567

 

 

Du hast recht, das Risiko ist überschaubar. Ich habe beim googeln allerdings auch schon eine Erfahrung gefunden, das Rechnungen mit Verweis auf das Budget nach mehreren Arztbesuchen nicht mehr vorerstattet wurden, allerdings war der Beitrag schon über 20 Jahre alt. Aktuell steht bei der TK, dass die ärztlichen Behandlungen, Arzneimittel und Heilmittelversorgung pauschal erstattet werden. Alle anderen Leistungen maximal die Kosten, die bei der Abrechnung über die Gesundheitskarte entstanden wären. Von diesen Kosten werden nochmal 5 % für Verwaltungskosten abgezogen.  ( https://www.tk.de/techniker/versicherung/tk-leistungen/arzt-und-krankenhausbesuch/kostenerstattung-waehlen-2008184)

 

In der Satzung wiederum steht dann noch folgendes: „…Anspruch auf Erstattung

besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die TK bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte, jedoch nicht mehr als die tatsächlichen Kosten. Gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen sind abzuziehen…“

 

Für mich als Laie ist da noch Interpretationsspielraum und ich verstehe es auch nicht richtig. Im Sachleistungsprinzip entstehen für die Krankenkasse ja nach dem x-ten Arztbesuch ggfs. gar keine Kosten mehr, da Budgets ausgeschöpft sind, oder nicht? Kann hier die Kasse dann nicht argumentieren, dass die Budgets im Sachleistungsprinzip ausgeschöpft sind und eine weitere Vorerstattung verweigern? Oder liege ich hier komplett falsch und die Aussage bezieht sich auf jede Rechnung bzw. gibt es solche Budgetierungen überhaupt

noch? 

 

Wenn ich wüsste, dass auch im Krankheitsfall mit sehr vielen Arztbesuchen und hohen Kosten alles funktioniert, würde ich den Tarif sofort abschließen. Aktuell habe ich wie gesagt nur eine leichte Vorerkrankung und der Beitrag wäre mir meine Gesundheit auch wert. 

 

 

[Peter Wolnitza]

Pragmatischer Ansatz:

 

Die Entscheidung zum Kostenerstattungsprinzip ist doch bei der GKV jederzeit widerufbar. (Frist weiss ich jetzt nicht auswendig)

 

Was spricht also gegen einen Test??

[St33]

vor einer Stunde von Peter Wolnitza:

Pragmatischer Ansatz:

 

Die Entscheidung zum Kostenerstattungsprinzip ist doch bei der GKV jederzeit widerufbar. (Frist weiss ich jetzt nicht auswendig)

 

Was spricht also gegen einen Test??

Wenn ich den Tarif nehme, zahle ich erstmal relativ hohe Beiträge im Monat und habe eine SB von maximal 250€ im Jahr. Mit steigenden Alter steigen die Beiträge zudem noch. Wenn die Versorgung dadurch besser wird, ist es mir das Wert. 
 

Ein Test ist wahrscheinlich nicht möglich, ich gehe ja nicht so oft zum Arzt und solange wird es wahrscheinlich erstmal gut laufen. Für mich ist es aber auch eine Vorsorge fürs Alter, wenn ich mal was wirklich kompliziertes haben sollte, dann muss der Tarif funktionieren. Wenn man dann merkt, dass dies nicht so ist, hat man erstmal relativ lange hohe Beiträge pro Jahr bezahlt. 

[DancingWombat]

Der Punkt bei der Vorleistung wird sein, dass es viele Behandlungen gibt die in der GKV gar nicht abgedeckt werden. Hier wird es vermutlich auch keine Vorleistung geben. 

[yuser]

Bei mir reicht eine generelle Vorleistung auf der Rechnung, theoretisch 1 Cent. 
Und die „Beratung / auch telefonisch“ für 10,72€ ist immer drauf. War die letzten 15+ Jahre kein Problem.

 

vor 4 Stunden von Peter Wolnitza:

Was spricht also gegen einen Test??

Ganz genau. 
 

vor 3 Stunden von St33:

Ein Test ist wahrscheinlich nicht möglich, ich gehe ja nicht so oft zum Arzt und solange wird es wahrscheinlich erstmal gut laufen.

Sorry aber die allumfassende Sicherheit, die Du suchst, die gibt es nicht. Die weißt nicht was die GKV in ihrem Leistungskatalog die nächsten Jahre oder Jahrzehnte so veranstaltet. Jeder PKV-Versicherte geht erst mal mehr oder weniger in Vorleistung und darf „hoffen“, dass die Rechnungen erstattet werden und muss auch in Diskussion gehen können.

 

Das musst Du „aushalten“ können sonst bist Du vielleicht doch eher der Typ „Sachleistung“ und weniger „Kostenerstattung“. Dein Tarif sieht ohne Vorleistung der GKV noch eine Erstattung von 50% vor, meiner 60%. 

[DancingWombat]

vor 10 Minuten von yuser:

Bei mir reicht eine generelle Vorleistung auf der Rechnung, theoretisch 1 Cent. 
Und die „Beratung / auch telefonisch“ für 10,72€ ist immer drauf. War die letzten 15+ Jahre kein Problem.

Wenn das so läuft ist es praktisch keine relevante Einschränkung. Wenn aber die einzelnen Ziffern relevant sind, dann dürfte es deutlich relevanter werden. 

 

vor 10 Minuten von yuser:

 

 

[Zausel2]

"Bei mir reicht eine generelle Vorleistung auf der Rechnung, theoretisch 1 Cent. 
Und die „Beratung / auch telefonisch“ für 10,72€ ist immer drauf. War die letzten 15+ Jahre kein Problem.""

 

Meinst Du die GOÄ 1 und das hat die GKV immer anteilig übernommen, egal wie oft in Quartal du beim selben Arzt warst?

[St33]

Ich kann dem Arzt sagen, dass ich nur Behandlungen wünsche, die von der GVK auch abgedeckt sind, dieser müsste mich ja immer über Kosten aufklären. Zumindest kann dieser die Behandlungen dann mit höheren Sätzen abrechnen. 
 

Ansonsten werde ich es wohl wirklich einfach abschließen und schauen wie es läuft. Ich bin mir nicht ganz sicher, aber wenn ich es richtig verstanden habe, wird die gesamte Rechnung erstattet, wenn die GVK sich an der Rechnung beteiligt und mir wurde es so erklärt, wie du @yuser schon beschrieben hast (bin mir aber gerade nicht ganz sicher). Ich werde es wohl einfach mal drauf ankommen lassen, ihr habt schon recht, die Chance kommt nicht mehr so schnell zurück. 

 

[yuser]

vor 21 Minuten von Zausel2:

Meinst Du die GOÄ 1 und das hat die GKV immer anteilig übernommen, egal wie oft in Quartal du beim selben Arzt warst?

Ja, ggf. wird aufgeteilt. Ich reiche immer mit dem Hinweis ein ggf. aufzuteilen. Wie viel als Vorleistung drauf steht ist mir quasi egal. Es kommt ein Stempel drauf mit Unterschrift und Erstattungsbetrag. Es lief nie pro Position. 

[St33]

vor 1 Minute von yuser:

Ja, ggf. wird aufgeteilt. Ich reiche immer mit dem Hinweis ein ggf. aufzuteilen. Wie viel als Vorleistung drauf steht ist mir quasi egal. 

Sammelst du die Rechnungen über ein Quartal und sagst, dass ggfs. aufgeteilt werden soll oder bittest du die Ärzte um eine Quartalsabrechnung? 

[yuser]

Nein, früher habe ich gesammelt und jährlich eingereicht. Aber bei höheren Rechnungen mit 2x MRT etc. habe ich die letzten Jahre mehrmals im Jahr eingereicht. Da gab es auch nie Probleme bei mir. 

[St33]

Am 6.12.2025 um 20:35 von yuser:

Nein, früher habe ich gesammelt und jährlich eingereicht. Aber bei höheren Rechnungen mit 2x MRT etc. habe ich die letzten Jahre mehrmals im Jahr eingereicht. Da gab es auch nie Probleme bei mir. 

Danke dir und auch allen anderen für die Antworten, das hat sehr geholfen :-)